HMO so với PPO: Biết sự khác biệt trong các kế hoạch chăm sóc sức khỏe

Công ty

Lựa chọn chương trình bảo hiểm sức khỏe phù hợp cho bạn và gia đình bạn là một nhiệm vụ khó khăn. Với chi phí chăm sóc sức khỏe ngày càng tăng, có thể rất khó để cân bằng giữa việc tìm kiếm một chương trình giá cả phải chăng và một chương trình cung cấp dịch vụ chăm sóc tốt nhất có thể. Bước đầu tiên để quyết định là hiểu cách thức hoạt động của mỗi kế hoạch. Trong bài viết này, chúng tôi so sánh hai loại kế hoạch phổ biến — HMO và PPO — và xem xét các tính năng của mỗi loại.

HMO là gì?

AnHMO, viết tắt của Tổ chức Duy trì Sức khỏe, là một loại chương trình sức khỏe thường sử dụng các bác sĩ chăm sóc chính (PCP) để giúp điều phối việc chăm sóc bệnh nhân của họ. Họ sử dụng mạng lưới bác sĩ, bệnh viện và các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác. Khi bạn chọn một chương trình HMO, bạn chọn một PCP từ mạng lưới của họ. PCP của bạn thường điều phối các dịch vụ y tế cần thiết của bạn, cung cấp giấy giới thiệu cho các xét nghiệm và thăm khám chuyên gia trong mạng lưới, và thường nhận báo cáo và kết quả xét nghiệm. Họ thường không đài thọ cho dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới, trừ trường hợp khẩn cấp.

PPO là gì?

PPO, viết tắt của Preferred Provider Organization, là một loại chương trình y tế cũng có mạng lưới bác sĩ, bệnh viện và các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác; tuy nhiên, họ cung cấp sự linh hoạt hơn khi tìm kiếm dịch vụ chăm sóc. Họ trả tiền chăm sóc cho một số dịch vụ chăm sóc sức khỏe ngoài mạng lưới, nhưng họ thường làm như vậy với mức thấp hơn và cá nhân được bảo hiểm có thể phải chịu một phần chi phí. Bạn thường không cần giấy giới thiệu để gặp bác sĩ chuyên khoa.

HMO so với PPO: Sự khác biệt là gì?

Ngoài sự khác biệt trong mạng và ngoài mạng liên quan đến HMO và PPO, có những đặc điểm khác nhau liên quan đến các công ty bảo hiểm sức khỏe cá nhân. Sau đây so sánh một số tính năng.

PPO có mạng lưới nhà cung cấp lớn hơn

Cả HMO và PPO đều có mạng lưới bác sĩ, bệnh viện và các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác. Chi phí tự trả của bạn sẽ ít hơn khi bạn sử dụng các nhà cung cấp dịch vụ y tế trong mạng lưới này.

HMO thường yêu cầu bạn chọn một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính từ danh bạ mạng. Đây thường là nhược điểm lớn nhất của chương trình - đó là bạn thường bị giới hạn về số lượng nhà cung cấp. Ngoài ra, bạn thường cần gặp PCP trước khi gặp các bác sĩ chuyên khoa. Một ngoại lệ phổ biến đối với các yêu cầu chuyển tuyến là chăm sóc sản phụ khoa. Bạn không cần giấy giới thiệu để gặp những bác sĩ này, nhưng họ vẫn cần ở trong mạng lưới nhà cung cấp dịch vụ của bạn.

Các kế hoạch PPO có ít hạn chế hơn đối với mạng lưới các nhà cung cấp của họ. Bạn có tính linh hoạt cao hơn và mạng PPO thường lớn hơn HMO. Nhiều người không yêu cầu bạn chọn bác sĩ chăm sóc chính khi bạn đăng ký chương trình và họ sẽ trả tiền cho một số chăm sóc ngoài mạng lưới , thường có tỷ lệ đồng thanh toán hoặc đồng bảo hiểm cao hơn. Nói chung có các cấp nhà cung cấp, với cấp 1 là các nhà cung cấp trong mạng lưới của bạn, cấp 2 được trả với số tiền thấp hơn (và với chi phí tiêu dùng cao hơn) và cấp 3 được trả với mức thấp nhất (và với chi phí tiêu dùng cao nhất).

HMO có chi phí tự trả thấp hơn

Khi xác định chi phí bảo hiểm y tế tổng thể, bạn cần bao gồm các chi phí tự trả. Chúng bao gồm phí bảo hiểm, khoản khấu trừ, đồng bảo hiểm và khoản đồng thanh toán.

Cao cấp

ĐẾN cao cấp là số tiền cố định bạn phải trả mỗi tháng để có bảo hiểm y tế bất kể bạn có sử dụng vào tháng đó hay không. Các gói phí bảo hiểm thấp thường có khoản khấu trừ cao hơn và ngược lại. Nếu bạn có bảo hiểm y tế thông qua chủ lao động, số tiền này có thể được khấu trừ vào tiền lương của bạn và trả cho nhà cung cấp bảo hiểm.

HMO có xu hướng có phí bảo hiểm thấp hơn PPO nhưng sự khác biệt có thể không đáng kể.

Khấu trừ

Các khoản khấu trừ hàng năm là số tiền bạn cần phải tự bỏ ra cho các chi phí chăm sóc sức khỏe được bảo hiểm trước khi công ty bảo hiểm thanh toán các yêu cầu bồi thường. Bạn có thể có các khoản khấu trừ riêng biệt cho phần y tế và phần kê đơn trong chương trình của bạn. Các khoản khấu trừ có thể nằm trong một phần của chương trình — chẳng hạn như nằm viện hoặc kê đơn — phải được đáp ứng trước khi họ thanh toán bất kỳ yêu cầu nào.

HMO thường có khoản khấu trừ thấp hơn các loại kế hoạch khác, bao gồm cả PPO. Một số HMO không có bất kỳ khoản khấu trừ nào.

Đồng bảo hiểm

Đồng bảo hiểm là phần trăm chi phí chăm sóc y tế mà bạn chịu trách nhiệm thanh toán sau khi bạn đã đáp ứng khoản khấu trừ của mình. Ví dụ: nếu bạn có đồng bảo hiểm 20% và nhận được hóa đơn của bác sĩ với giá 1.000 đô la, bạn phải chịu trách nhiệm cho 200 đô la và công ty bảo hiểm sẽ thanh toán phần còn lại.

HMO thường không có đồng bảo hiểm.

Copay

Khoản đồng thanh toán hoặc đồng thanh toán , là số tiền bạn phải trả khi đi khám bác sĩ hoặc nhận đơn thuốc; nó thường thay đổi tùy theo dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Ví dụ: khi đến gặp bác sĩ chăm sóc chính của bạn, khoản đồng thanh toán của bạn có thể là $ 20; $ 40 cho một chuyên gia; hoặc $ 250 cho một lần khám tại phòng cấp cứu. Các khoản đồng thanh toán theo toa thường được phân cấp dựa trên thuốc gốc và thuốc biệt dược.

HMO thường yêu cầu đồng thanh toán cho dịch vụ chăm sóc không phòng ngừa và PPO yêu cầu đồng thanh toán cho hầu hết các dịch vụ. Lưu ý: Các khoản đồng thanh toán không được áp dụng cho khoản khấu trừ hàng năm.

Tiền xuất túi tối đa

Ngoài ra, bạn nên biết về kế hoạch của tiền túi tối đa . Nếu bạn đạt đến số tiền này trong một năm, công ty bảo hiểm sẽ thanh toán 100% cho các dịch vụ được bảo hiểm của bạn trong thời gian còn lại của năm dương lịch đó.

Tất cả các kế hoạch thị trường đều có giới hạn chi trả. Cho năm 2020 , giới hạn tự trả là 8.150 đô la cho cá nhân và 16.300 đô la cho gia đình.

Tóm tắt: HMO so với PPO
	HMO	PPO
Giá cả	Phí bảo hiểm dựa trên nhiều yếu tố, chẳng hạn như nơi bạn sống, tuổi của bạn và liệu bạn có gói gia đình hay không. Nói chung, phí bảo hiểm HMO thấp hơn so với các gói khác (như PPO) giúp bạn linh hoạt hơn. Ngoài ra, bạn có thể trả ít hơn cho các khoản khấu trừ, đồng thanh toán và đơn thuốc có HMO.	Phí bảo hiểm PPO cao hơn HMO. Bạn cũng thường phải trả nhiều hơn cho các chi phí tự trả như các khoản khấu trừ và đồng thanh toán.
Mạng lưới	Bạn cần phải ở trong các nhà cung cấp mạng để tiết kiệm chi phí.	Bạn có thể linh hoạt trong việc chuyển ra ngoài mạng lưới và vẫn được đài thọ một số chi phí chăm sóc sức khỏe.
Giới thiệu	Bạn sẽ cần giấy giới thiệu để khám bất kỳ bác sĩ nào không phải là bác sĩ chăm sóc chính của bạn.	Bạn không cần giới thiệu để gặp các bác sĩ / chuyên gia khác.

Và HMO Better Than PPO?

Dựa trên tính linh hoạt trong PPO, nhiều người chọn loại kế hoạch này. Bốn mươi bốn phần trăm nhân viên đã đăng ký PPO và 19% đăng ký vào một HMO, theo Khảo sát sức khỏe của người sử dụng lao động năm 2019 . Nhưng câu hỏi tốt hơn là, loại kế hoạch nào là tốt nhất cho tôi? Cả PPO và HMO đều có ưu điểm và nhược điểm. Loại nào tốt nhất cho bạn tùy thuộc vào nhu cầu chăm sóc sức khỏe của bạn và gia đình bạn.

Nói chung, HMO có thể có ý nghĩa nếu chi phí thấp hơn là quan trọng nhất và bạn không ngại sử dụng PCP để quản lý dịch vụ chăm sóc của mình. Tuy nhiên, trước tiên bạn nên xem xét các dịch vụ mạng của gói vì một số dịch vụ có thể khá hạn chế. PPO có thể tốt hơn nếu bạn đã có bác sĩ hoặc nhóm y tế mà bạn muốn giữ lại nhưng không thuộc mạng lưới chương trình của bạn.

Các câu hỏi cần hỏi khi xem xét một chương trình HMO bao gồm:

• Các bác sĩ của tôi có thuộc mạng lưới HMO không? Nếu không, tôi có sẵn sàng thay đổi nhà cung cấp dịch vụ không?
• Phí bảo hiểm hàng tháng là bao nhiêu?
• Các chi phí đồng thanh toán là gì?
• Tôi và gia đình có thường xuyên đi khám không? Trong một năm điển hình, chi phí của tôi sẽ là bao nhiêu?
• Có ai trong gia đình tôi có tình trạng sức khỏe nghiêm trọng hoặc cần được chăm sóc y tế rộng rãi không?
• Tôi có sẵn sàng được giới thiệu khi tôi gặp một nhà cung cấp dịch vụ y tế ngoài PCP của tôi không?

Các câu hỏi cần đặt ra khi xem xét một kế hoạch PPO bao gồm:

• Các bác sĩ của tôi có trong mạng lưới của chương trình không? Nếu không, tôi có sẵn sàng trả một đồng bảo hiểm cao hơn không?
• Có khoản khấu trừ cho dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới không?
• Phí bảo hiểm hàng tháng là bao nhiêu?
• Chi phí thăm khám của một bác sĩ thông thường sẽ như thế nào, dựa trên tỷ lệ đồng bảo hiểm?
• Tôi có thể ước tính chi phí xuất túi hàng năm của mình không?
• Có ai đó trong gia đình tôi có tình trạng sức khỏe được các nhà cung cấp dịch vụ y tế bên ngoài Cấp 1 phục vụ tốt nhất hoặc chúng tôi không thể biết liệu chúng tôi đã đăng ký HMO hay chưa?

Cái gì đắt hơn: HMO so với PPO?

Thông thường, HMO có phí bảo hiểm hàng tháng thấp hơn PPO, nhưng sự khác biệt không phải lúc nào cũng đáng kể. Bảng sau đây cung cấp so sánh mức đóng trung bình hàng tháng và hàng năm cho bảo hiểm y tế do người sử dụng lao động cung cấp trong năm 2019, theo Kaiser Permanente Khảo sát về chăm sóc sức khỏe của người sử dụng lao động cho năm 2019 .

	HMO	PPO
Phí bảo hiểm hàng tháng (đơn)	$ 603	$ 640
Phí bảo hiểm hàng tháng (gia đình)	$ 1,725	$ 1,807
Phí bảo hiểm hàng năm (đơn)	$ 7.238	7.675 đô la
Phí bảo hiểm hàng năm (gia đình)	$ 20.697	$ 21,683

Biểu đồ dựa trên mức trung bình trên toàn quốc và không bao gồm những gì chủ lao động của bạn đóng góp. Việc khấu trừ lương thực tế của bạn có thể khác nhau đáng kể đối với từng loại kế hoạch. Bộ phận Nhân sự của bạn có thể cung cấp cho bạn các số liệu dựa trên các kế hoạch được đưa ra và đóng góp của công ty.

Cả Medicare và hầu hết các công ty bảo hiểm đều cung cấp cả HMO và PPO. Nếu bạn gặp một nhà cung cấp dịch vụ y tế phi truyền thống, hãy kiểm tra xem chương trình có bao trả những dịch vụ này hay không. Các nhà cung cấp dịch vụ y tế phi truyền thống bao gồm bác sĩ chỉnh hình, bác sĩ châm cứu, bác sĩ bấm huyệt và bác sĩ trị liệu xoa bóp. Xem xét cẩn thận các loại trừ và tính toán chi phí chăm sóc sức khỏe trong một năm điển hình để giúp xác định cái nào là tốt nhất cho bạn.

Sẵn sàng đăng ký?

Nếu bạn không có bảo hiểm thông qua chủ lao động của mình, bạn muốn bắt đầu tại healthcare.gov và xem những lựa chọn nào có sẵn trong khu vực của bạn, Matt Woodley, người sáng lập của creditinformative.com . Tại đó, bạn có thể so sánh các tùy chọn, bao gồm HMO, PPO, EPO [Tổ chức nhà cung cấp độc quyền] và các gói POS [Điểm dịch vụ]. Bạn nên xem lại bản tóm tắt các lợi ích cho mỗi chương trình và tham khảo chéo so với nhu cầu y tế của bạn và gia đình bạn. Đối với những người có mạng lưới, bạn có thể xác minh rằng bác sĩ chính của bạn có trong danh sách và nếu không, hãy loại bỏ kế hoạch đó nếu bạn không muốn thay đổi bác sĩ.

Bất kể bạn chọn loại chương trình nào, trước khi thanh toán cho đơn thuốc, hãy kiểm tra SingleCare để biết giá địa phương và phiếu giảm giá. Khi bạn sử dụng SingleCare, thuốc của bạn có thể thấp hơn bạn sẽ trả bằng bảo hiểm .