'Out-of-network' có nghĩa là gì?

Công ty chăm sóc sức khỏe được xác định

Bạn đến một cuộc hẹn định kỳ tại một bác sĩ mới và — BAM! Bạn bị ảnh hưởng với một hóa đơn lớn hơn dự kiến ​​ngay cả với bảo hiểm y tế của bạn. Bạn phát hiện ra mức giá cao này là do nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe bạn đã sử dụng nằm ngoài mạng lưới. Nhưng điều đó có nghĩa gì? Hãy cùng tìm hiểu!

Ngoại mạng nghĩa là gì?

Ngoài mạng lưới mô tả bác sĩ, bệnh viện hoặc cơ sở chăm sóc sức khỏe không phải là một phần của mạng lưới nhà cung cấp dịch vụ bảo hiểm sức khỏe của bạn. Điều này có nghĩa là bảo hiểm của bạn chưa thương lượng trước mức phí mạng với bác sĩ, bệnh viện hoặc cơ sở đó và bạn sẽ bị tính một phần trăm lớn hơn trên tổng hóa đơn y tế hoặc cho toàn bộ hóa đơn, tùy thuộc vào chương trình sức khỏe cụ thể của bạn.

Tất cả các chương trình sức khỏe được quản lý đều có một mạng lưới, bao gồm Medicaid và Medicare .

Một tác động khác từ việc sử dụng nhà cung cấp ngoại mạng là các chi phí này thường không được áp dụng cho khoản khấu trừ của bạn nếu chương trình của bạn không bao gồm các chi phí ngoại mạng. Chúng cũng sẽ không được tính vào số tiền xuất túi tối đa của bạn.

Hãy phân tích điều này khi so sánh ngoài mạng với trong mạng.

Trong mạng so với ngoài mạng

Khi bạn đăng ký một chương trình chăm sóc sức khỏe, công ty bảo hiểm sẽ cung cấp cho bạn danh sách các bác sĩ, bệnh viện và cơ sở chăm sóc sức khỏe trong mạng . Đến gặp các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe trong mạng lưới sẽ có nghĩa là mức giá thấp hơn do công ty bảo hiểm và nhà cung cấp đã thương lượng về mức giá. Trừ khi công ty bảo hiểm của bạn cung cấp quyền lợi ngoại mạng hào phóng, việc đến thăm các nhà cung cấp dịch vụ ngoài mạng lưới sẽ có nghĩa là chi phí chăm sóc y tế của bạn sẽ tăng lên vì công ty bảo hiểm của bạn sẽ chi trả ít hơn hoặc không chi trả gì cả.

Ví dụ, bạn gặp nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính vì các xoang của bạn bị đau. Cô ấy xem xét và khuyên bạn nên đến gặp bác sĩ chuyên khoa. Tổng chi phí cho chuyến đi đến bác sĩ đó là 100 đô la. Vì cô ấy là người trong mạng lưới, một khoản chiết khấu được áp dụng cho tổng hóa đơn vì bảo hiểm của bạn đã thương lượng trước mức phí với bác sĩ đó. Giả sử, tổng số tiền chiết khấu hiện là $ 80. Bạn có thể chịu trách nhiệm cho phần còn lại của hóa đơn tùy thuộc vào đồng bảo hiểm và đồng thanh toán của bạn.

Tuy nhiên, sau khi thực hiện một số nghiên cứu, bạn nhận ra rằng bác sĩ chuyên khoa có vị trí thuận tiện mà bạn cần gặp đang ở ngoài mạng lưới. Bạn quyết định mạo hiểm và đặt một cuộc hẹn. Một vài tuần sau chuyến thăm, bạn nhận được một hóa đơn trị giá 250 đô la. Vì chuyên gia đó không ở trong mạng lưới, nên không có chiết khấu nào được áp dụng cho tổng hóa đơn y tế và công ty bảo hiểm của bạn sẽ chi trả ít hơn, hoặc tệ hơn, không chi trả gì cả vì nhà cung cấp nằm ngoài mạng lưới và các khoản đồng thanh toán và đồng bảo hiểm sẽ không ứng dụng.

Để xem so sánh chi phí trong và ngoài mạng trong khu vực của bạn, máy tính này có thể giúp. Thông thường, tốt hơn là sử dụng một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe trong mạng lưới, nếu có thể, vì chi phí sẽ thấp hơn.

Cũng cần lưu ý rằng thường có sự khác biệt về chi phí giữa kế hoạch bảo hiểm y tế khi xử lý cước nội mạng và ngoại mạng.

• PPO là viết tắt của Tổ chức Nhà cung cấp Ưu tiên. Các loại gói này thường cung cấp các lợi ích ngoài mạng — mặc dù, chúng không tốt bằng các lợi ích trong mạng. Công ty bảo hiểm sẽ giúp thanh toán một phần hóa đơn và bạn có thể sẽ trả một phần lớn hơn của đồng bảo hiểm.
• HMO là viết tắt của Tổ chức Bảo trì Y tế. Các loại gói này thường không cung cấp bất kỳ lợi ích ngoại mạng nào — có nghĩa là bạn sẽ phải tự chi trả tất cả các chi phí ngoại mạng.
• EPO (hoặc Tổ chức Nhà cung cấp Độc quyền) là một loại chương trình sức khỏe chỉ bao trả các dịch vụ trong mạng lưới (trừ trường hợp khẩn cấp).
• POS (hay còn gọi là Điểm Dịch vụ) là một chương trình yêu cầu các chủ hợp đồng phải có giấy giới thiệu từ bác sĩ chăm sóc chính của họ để gặp bác sĩ chuyên khoa. Bạn sẽ tiết kiệm tiền bằng cách sử dụng các nhà cung cấp trong mạng lưới, nhưng không giống như HMO, bạn có thể nhận được dịch vụ chăm sóc từ nhà cung cấp ngoài mạng lưới.

Một ngoại lệ khác đối với chi phí trong mạng so với chi phí ngoài mạng là các dịch vụ khẩn cấp. Các công ty bảo hiểm không thể phạt bạn với các khoản đồng thanh toán và đồng bảo hiểm cao hơn nếu bạn yêu cầu chăm sóc cấp cứu từ bệnh viện ngoài hệ thống. Bạn cũng không cần phải được phê duyệt trước cho các dịch vụ phòng cấp cứu cho các bác sĩ và bệnh viện ngoài mạng lưới. Tuy nhiên, nếu phòng cấp cứu ngoại mạng không có hợp đồng với công ty bảo hiểm, họ không có nghĩa vụ phải chấp nhận khoản thanh toán của họ dưới dạng thanh toán đầy đủ. Nếu họ thanh toán một số tiền ít hơn hóa đơn phòng cấp cứu ngoại mạng, phòng cấp cứu có thể gửi cho người tiêu dùng hóa đơn số dư cho số tiền chưa thanh toán.

Tôi phải làm gì nếu bác sĩ của tôi không có mạng lưới?

Giả sử bạn đã đến khám cùng một bác sĩ phụ khoa được 10 năm, nhưng sau khi bắt đầu công việc mới và thay đổi bảo hiểm, cô ấy trở thành nhà cung cấp dịch vụ ngoài mạng lưới. Bạn không thể đến thăm cô ấy được nữa vì bạn không đủ khả năng chi trả thêm chi phí chăm sóc sức khỏe.

Có nhiều khả năng sẽ rẻ hơn nếu đổi sang một bác sĩ trong mạng lưới. Tuy nhiên, nếu bạn không muốn rời khỏi bác sĩ hiện tại của mình, hãy nói chuyện với họ để xem có lựa chọn nào không. Một số bác sĩ cho phép bệnh nhân trả giá bằng tiền mặt, có thể rẻ hơn giá mà các công ty bảo hiểm cung cấp khi so sánh với giá ngoài mạng lưới — nhưng số tiền này sẽ không được tính vào số tiền tối đa được khấu trừ hoặc xuất túi của bạn.

Bạn cũng có thể yêu cầu công ty bảo hiểm sức khỏe của bạn mở rộng khoảng cách mạng, nơi bảo hiểm của bạn sẽ chi trả cho bác sĩ như thể họ đang ở trong mạng lưới. Tuy nhiên, những giải thưởng này thường chỉ được trao cho những trường hợp đặc biệt, chẳng hạn như không có bác sĩ nào khác trong chuyên khoa đó trong lĩnh vực đó, vì nó làm mất tiền của các công ty bảo hiểm y tế.

Các lựa chọn thay thế ngoài mạng

Các phúc lợi chăm sóc ngoài mạng lưới rất tốn kém. Trong một số trường hợp, có thể tốt hơn nếu mua một gói bảo hiểm mới với phạm vi bảo hiểm trong mạng lưới tốt hơn trong thời gian mở tuyển sinh hoặc Thời gian Ghi danh Đặc biệt cho các sự kiện lớn trong đời.

Một trong những cách dễ nhất để giảm chi phí chăm sóc sức khỏe là sử dụng SingleCare để trợ cấp chi phí thuốc khi bạn không có bảo hiểm. Đơn giản chỉ cần tìm kiếm thuốc của bạn và tìm giá rẻ nhất có sẵn , có hoặc không có bảo hiểm.