Thông thường, Phong tục & Hợp lý (UCR) là gì?

Công ty chăm sóc sức khỏe được xác định

Nếu bạn đã từng ngạc nhiên về một hóa đơn y tế, bạn không đơn độc. Đôi khi điều ngạc nhiên đó xảy ra bởi vì công ty bảo hiểm của bạn không chi trả một phần hoặc tất cả những gì bác sĩ của bạn tính phí cho một thủ tục y tế vì nó không đáp ứng UCR của họ, hoặc tỷ lệ thông thường, thông thường và hợp lý.

Các công ty bảo hiểm sử dụng phương pháp UCR để quyết định số tiền họ sẽ trả cho một dịch vụ y tế ngoài mạng lưới dựa trên mức phí mà đa số các bác sĩ khác trong khu vực địa lý tính. Nếu bác sĩ của bạn lập hóa đơn cao hơn tỷ lệ UCR của công ty bảo hiểm, họ có thể không đồng ý chi trả tất cả, họ sẽ tính phí UCR để thanh toán phần còn lại.

Nếu bạn sử dụng nhà cung cấp trong mạng và bạn có kế hoạch chăm sóc được quản lý như HMO, PPO hoặc POS, bạn không thực sự phải lo lắng về phí UCR. Đó là bởi vì những nhà cung cấp đó đã thương lượng với công ty bảo hiểm của bạn và đồng ý chấp nhận mức UCR là khoản thanh toán đầy đủ của họ. Tuy nhiên, đôi khi, bạn có thể cần sử dụng nhà cung cấp ngoại mạng hoặc bạn có thể có kế hoạch bồi thường (hiếm). Đó là lý do tại sao bạn nên biết cách hoạt động của phí UCR và cách tránh chúng nếu có thể.

UCR là viết tắt của gì?

UCR là viết tắt của thông thường, thông lệ và hợp lý, và nó xác định cách các công ty bảo hiểm quyết định xem mức phí của nhà cung cấp dịch vụ y tế cho một thủ thuật bằng hoặc thấp hơn số tiền tối đa mà họ nghĩ phải trả.

Dưới đây là cách các công ty bảo hiểm xác định các tiêu chí thông thường, thông lệ và hợp lý:

Bình thường: Một khoản phí được coi là bình thường nếu nó phù hợp với những gì mà một nhà cung cấp dịch vụ y tế cá nhân thường tính phí cho bệnh nhân trong quá khứ đối với các thủ tục hoặc dịch vụ tương tự hoặc tương tự.

Phong tục: Một khoản phí theo thông lệ nếu nó nằm trong phạm vi mức phí mà hầu hết các nhà cung cấp dịch vụ y tế khác trong khu vực địa lý tính phí cho các thủ tục hoặc dịch vụ tương tự hoặc tương tự.

Hợp lý: Một khoản phí được coi là hợp lý nếu nó đáp ứng cả tiêu chí thông thường và thông lệ hoặc nếu đó là một trường hợp đặc biệt. Điều đó có thể bao gồm một thủ tục hiếm hoặc rất khó.

Thông thường, Phong tục và Hợp lý có nghĩa là gì?

Làm thế nào các công ty bảo hiểm đưa ra các khoản phí UCR của họ có thể là một chút bí ẩn, nhưng hầu hết các khoản phí UCR của họ ở Phân vị thứ 80 . Điều đó có nghĩa là 80% nhà cung cấp dịch vụ y tế trong một khu vực nhất định được tính phí bằng hoặc thấp hơn tỷ lệ UCR của công ty bảo hiểm.

Dưới đây là cách hoạt động khi nói đến mức độ bao phủ của chúng. Giả sử bạn bị rách sụn chêm trong khi chạy bộ và bạn phải phẫu thuật để sửa lại. Bạn sử dụng một bác sĩ phẫu thuật ngoài mạng lưới, người thanh toán 6.000 đô la cho thủ thuật. Nhưng phí UCR của công ty bảo hiểm của bạn cho thủ tục đó là 5.000 đô la. Nếu công ty bảo hiểm của bạn thường thanh toán 80% chi phí y tế của bạn trước khi bạn đáp ứng khấu trừ , họ sẽ bao trả 80% hóa đơn của bạn lên đến 5.000 đô la. Họ sẽ không bao trả 1.000 đô la cao hơn tỷ lệ UCR của họ, có nghĩa là bạn có thể cần phải trả phí 1.000 đô la UCR, ngoài 20% đồng bảo hiểm của bạn với tỷ lệ 5.000 đô la UCR.

Trong nhiều trường hợp, các công ty bảo hiểm không tính số tiền bạn trả cao hơn tỷ lệ UCR vào khoản khấu trừ của bạn hoặc tiền túi tối đa . Điều này có nghĩa là, nếu bạn thường xuyên sử dụng các bác sĩ ngoại mạng, bạn có thể phải trả một số tiền khổng lồ trong các hóa đơn y tế.

Tin tốt là hầu hết các chương trình bảo hiểm, chẳng hạn như HMO hoặc PPO, đi kèm với một mạng lưới lớn các nhà cung cấp, bao gồm bác sĩ, bệnh viện, phòng thí nghiệm và nhà trị liệu. Nếu bạn ở trong mạng đó, bạn sẽ không phải trả phí UCR.

Medicare có phiên bản tỷ lệ UCR riêng được gọi là Các khoản phí cho phép của Medicare . Bất kỳ nhà cung cấp nào đồng ý tham gia vào Medicare cũng đồng ý chấp nhận mức phí cho phép của Medicare là khoản thanh toán đầy đủ của họ từ công ty bảo hiểm. Nhưng một số bác sĩ không tham gia cung cấp dịch vụ có thể quay lại và lập hóa đơn cho bạn khoản chênh lệch. Để giúp ngăn điều đó xảy ra, hãy hỏi bác sĩ xem họ có chấp nhận sự chỉ định của Medicare hay không, có nghĩa là họ sẽ không yêu cầu bạn thanh toán số dư của một hóa đơn. Tuy nhiên, bạn vẫn phải trả khoản khấu trừ của mình và tiền bảo hiểm .

Một số chương trình bổ sung Medigap, hoặc Medicare, cũng có thể giúp thanh toán các khoản phí bác sĩ vượt quá.

Phí UCR là gì?

Không có nhiều quy định xác định cách các công ty bảo hiểm quyết định mức phí thông thường, thông lệ và hợp lý của họ. Nhiều người sử dụng dữ liệu của riêng họ để xác định bác sĩ địa phương tính phí cho các thủ thuật. Tuy nhiên, về mặt pháp lý, các công ty bảo hiểm phải cho bạn biết cách họ đưa ra tỷ lệ nếu bạn hỏi.

Tuy nhiên, có một số quy tắc cơ bản mà các công ty bảo hiểm tuân theo để quyết định xem một khoản phí là bình thường, thông lệ và hợp lý. Khoản phí phù hợp với những gì nhà cung cấp dịch vụ y tế đã tính trong quá khứ (thông thường), nó phù hợp với phạm vi mà các bác sĩ khu vực khác đang tính phí (thông thường) và nó đáp ứng cả tiêu chí thông thường và thông lệ hoặc đó là một trường hợp đặc biệt (hợp lý) . Nếu công ty bảo hiểm cho rằng phí của nhà cung cấp dịch vụ y tế của bạn không đáp ứng tiêu chí đó, họ sẽ chỉ đồng ý thanh toán mức UCR và bạn có thể phải trả phần còn lại, đó là phí UCR.

Bạn có thể tránh phải trả phí UCR không?

Cách tốt nhất để tránh phải trả phí UCR là sử dụng các nhà cung cấp trong mạng lưới. Tuy nhiên, đôi khi điều đó là không thể tránh khỏi. Nếu bạn biết trước rằng bạn sẽ sử dụng nhà cung cấp ngoại mạng , hãy hỏi bác sĩ xem họ sẽ lập hóa đơn bao nhiêu cho thủ tục hoặc dịch vụ. Sau đó, hãy hỏi công ty bảo hiểm của bạn mức phí UCR của họ cho thủ tục đó. Bạn có thể yêu cầu bác sĩ của mình đồng ý chấp nhận khoản phí UCR của bảo hiểm như một khoản thanh toán đầy đủ.

Bạn cũng có thể yêu cầu công ty bảo hiểm của bạn trả nhiều hơn mức UCR nếu bác sĩ viết thư giải thích lý do tại sao họ phải tính phí nhiều hơn cho một thủ tục nhất định. Cũng có thể công ty bảo hiểm của bạn có thể đồng ý điều chỉnh hóa đơn của bạn sau thủ tục nếu bạn có thể chứng minh rằng nhiều bác sĩ khác trong khu vực tính một số tiền tương tự như những gì bác sĩ của bạn đã lập hóa đơn.

Phí UCR có áp dụng cho thuốc theo toa không?

May mắn thay, khi nói đến thuốc theo toa, thông thường không phải lo lắng về phí UCR. Đó là bởi vì phí UCR cho thuốc theo toa là số tiền mà một người không có bảo hiểm sẽ trả cho một loại thuốc. Đây cũng được gọi là giá tiền mặt.

Tin tốt là SingleCare có thể giúp bạn tiết kiệm chi phí kê đơn — bất kể tình trạng bảo hiểm của bạn. Chúng tôi tin rằng tất cả mọi người sẽ có đủ khả năng mua thuốc của họ. Bắt đầu tìm kiếm thuốc của bạn trên singlecare.com . Bạn có thể tiết kiệm đến 80%.