Quản lý xeton ở bệnh nhi mắc bệnh đái tháo đường týp 1
Dược phẩm Hoa Kỳ. 2022; 47 (8): 18-20.
Một BÓP: Đái tháo đường týp 1 (T1DM), một bệnh tự miễn gây thiếu insulin, chiếm khoảng 80% các trường hợp chẩn đoán DM mới ở bệnh nhân từ 19 tuổi trở xuống. Nguyên nhân phổ biến nhất của tăng xeton ở bệnh nhi bị DM là do thiếu insulin. Xeton tăng cao có thể là dấu hiệu báo trước của nhiễm toan ceton do đái tháo đường (DKA), một trường hợp cấp cứu y tế phổ biến hơn ở T1DM so với loại 2 DM. Điều trị DKA bao gồm các ABC để hồi sức tổng quát, hồi sức truyền dịch, thay thế chất điện giải và truyền insulin. Dược sĩ trong bất kỳ cơ sở hành nghề nào có thể đóng một vai trò quan trọng trong việc giúp ngăn ngừa các đợt DKA trong tương lai ở bệnh nhi.
Đái tháo đường týp 1 (T1DM) là một bệnh tự miễn dịch phá hủy các tế bào beta tuyến tụy, nơi sản xuất ra insulin. T1DM thường xuất hiện trong thời thơ ấu, nhưng nó có thể được chẩn đoán ở mọi lứa tuổi. 1 T1DM chiếm khoảng 80% các chẩn đoán ĐMT mới ở bệnh nhân từ 19 tuổi trở xuống ở Hoa Kỳ. Căn nguyên chính xác của T1DM vẫn chưa được biết. 23
Sinh lý bệnh T1DM
Insulin là một hormone đồng hóa giúp glucose đi vào các tế bào mỡ và cơ, kích thích gan lưu trữ glucose dưới dạng glycogen và tổng hợp các axit béo, cho phép hấp thu các axit amin, ức chế sự phân hủy chất béo trong mô mỡ và kích thích sự hấp thu kali vào tế bào. Điều trị thay thế insulin suốt đời là cần thiết ở bệnh nhân T1DM. 4 Bệnh nhi bị T1DM thường biểu hiện trong tình trạng tăng đường huyết với đa sắc, đa niệu và đa não. 4
Xeton
Nguồn nhiên liệu chính của con người là glucose. Xeton là hóa chất do gan tạo ra, tích tụ khi cơ thể bắt đầu đốt cháy chất béo để lấy năng lượng thay vì glucose. Cơ thể chỉ chuyển sang nguồn này nếu chế độ ăn không cung cấp glucose hoặc nếu glucose không thể đi vào tế bào vì thiếu insulin. Có ba loại xeton: beta-hydroxybutyrate (BHB), acetoacetate và aceton. 5,6
Nguyên nhân phổ biến nhất của tăng xeton ở bệnh nhi bị DM là do thiếu insulin, có thể do không tuân thủ thuốc, hỏng bơm insulin hoặc bệnh tật. Nếu không có đủ insulin, glucose sẽ tích tụ trong máu và không thể đi vào các tế bào; các tế bào sau đó đốt cháy chất béo thay vì glucose. Xeton tăng cao có thể cảnh báo bệnh nhân DM hoặc người chăm sóc của họ về một trường hợp cấp cứu y tế nghiêm trọng được gọi là nhiễm toan ceton do đái tháo đường (ĐKA). 7 Mặc dù bệnh nhi mắc bệnh đái tháo đường týp 2 (ĐTĐ típ 2) có thể phát triển DKA, tình trạng này phổ biến hơn ở ĐTĐM. số 8 DKA xảy ra khi cơ thể có lượng insulin không đủ. Nếu không có đủ insulin, mức glucagon sẽ tăng lên, làm cho các mô mỡ giải phóng các axit béo tự do và các tế bào cơ giải phóng các axit amin. Cơ thể xeton được sản xuất bởi gan và được não, cơ xương và mô tim sử dụng như một nguồn nhiên liệu khi cơ thể không thể sử dụng đường một cách hiệu quả. 9
Khi nào cần kiểm tra Xeton
Đội ngũ y tế sẽ tư vấn cho bệnh nhân hoặc người chăm sóc về thời điểm xét nghiệm là thích hợp. Theo dõi xeton được khuyến cáo nếu đường huyết (tức là đường huyết)> 250 mg / dL trong 2 ngày liên tiếp, nếu bệnh nhân bị ốm hoặc bị thương, nếu bệnh nhân muốn tập thể dục và đường huyết> 250 mg / dL, hoặc nếu bệnh nhân đang mang thai. 10
Theo dõi ketone cũng được khuyến nghị nếu bệnh nhi đang có các dấu hiệu hoặc triệu chứng của DKA. Chúng bao gồm mất nước, nhịp tim nhanh, thở nhanh, hô hấp Kussmaul có mùi xeton trong hơi thở, buồn nôn, nôn, đau bụng, lú lẫn, buồn ngủ và giảm ý thức. số 8
Xeton có thể được kiểm tra qua nước tiểu hoặc mẫu máu. Phạm vi bình thường của xeton trong máu là <0,6 mmol / L. Sự hiện diện của nồng độ xeton trong máu hơi cao (0,6-1,0 mmol / L) có thể có nghĩa là xeton đã bắt đầu tích tụ trong cơ thể. Lý do phổ biến nhất cho điều này ở bệnh nhi là lỡ tiêm insulin, cần được thực hiện càng sớm càng tốt. Chúng tôi khuyến nghị rằng xeton nên được kiểm tra lại sau vài giờ. Sự hiện diện của nồng độ ketone từ trung bình đến cao (1,0-3,0 mmol / L) hoặc rất cao (> 3,0 mmol / L) có thể báo hiệu DKA và bệnh nhân hoặc người chăm sóc nên gọi cho nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe (HCP) hoặc đi cấp cứu bộ phận ngay lập tức. 10
Trong thử nghiệm xeton trong nước tiểu, màu của dải xeton nhúng được so sánh với sơ đồ trên hộp đựng sản phẩm. Kết quả có thể bao gồm không có xeton; lượng vi lượng xeton; lượng xeton vừa phải; và một lượng lớn xeton. Nồng độ xeton trong nước tiểu có thể tương quan với mức xeton trong máu. Ví dụ: nước tiểu có 1+ xeton tương quan với mức xeton trong máu từ thấp đến trung bình, trong khi kết quả của 3+ (+++) xeton trong nước tiểu biểu thị mức xeton trong máu nghiêm trọng. 9 Người ta gợi ý rằng nên xét nghiệm xeton trong nước tiểu khi nồng độ đường trong máu> 250 mg / dL, và sự hiện diện của xeton từ trung bình đến lớn có thể chỉ ra DKA. 10,11 Xét nghiệm xeton trong máu là cách thể hiện tốt hơn tình trạng hiện tại của bệnh nhân, vì xét nghiệm xeton trong nước tiểu có sự chậm trễ. Các phương pháp để giảm mức xeton bao gồm uống thêm nước để thải xeton ra khỏi cơ thể, kiểm tra đường huyết sau mỗi 3 đến 4 giờ và (đối với sự kết hợp giữa lượng đường trong máu cao và lượng xeton cao) hạn chế tập thể dục. 10,11 Bộ dụng cụ xét nghiệm xeton trong máu và nước tiểu có sẵn để mua OTC.
Chẩn đoán DKA
Tiêu chuẩn chẩn đoán DKA bao gồm tăng đường huyết> 200 mg / dL với pH tĩnh mạch <7,3 và / hoặc bicarbonate (HCO 3 ) mức <15 mmol / L. DKA có thể kèm theo ceton huyết, ceton niệu, BHB máu> 3 mmol / L, và mức độ vừa phải của xeton trong nước tiểu. 8.9 Chẩn đoán chính xác DKA là cần thiết để loại trừ các nguyên nhân tiềm ẩn khác, bao gồm viêm phổi, viêm màng não, mất nước và các tình trạng khác. 8.9 BẢNG 1 liệt kê các yếu tố nguy cơ đối với bệnh nhân DKA. 8.9
DKA thường được quản lý ở bất kỳ đơn vị bệnh viện nào hoặc trong đơn vị nội trú nhi khoa. ICU nhi khoa là cần thiết cho bệnh nhân dưới 2 tuổi và các trường hợp DKA nặng. Trong quá trình đánh giá, một bệnh sử kỹ lưỡng là hữu ích và nên thực hiện khám sức khỏe. 8.9 Đánh giá nên bao gồm mức độ nghiêm trọng của tình trạng mất nước, mức độ ý thức theo Thang điểm hôn mê Glasgow, chiều cao và trọng lượng cơ thể, nếu bệnh nhân di động. Các phép đo bổ sung bao gồm nồng độ glucose trong máu, BHB trong máu (không được cung cấp phổ biến để chẩn đoán), chất điện giải trong huyết thanh và chức năng thận. 8.9 Mức độ nghiêm trọng của DKA được phân loại theo mức độ nhiễm toan; hiểu BAN 2 để biết tóm tắt về phân loại DKA. 8.12
Điều trị DKA
Điều trị DKA liên quan đến 'ABC' để hồi sức tổng quát và hồi sức chất lỏng, bao gồm đảm bảo đường thở với 100% oxy, thở và tuần hoàn. 9 Cần phải lấy trọng lượng cơ thể của bệnh nhân để tính toán chính xác cho các loại thuốc và chất lỏng khác nhau. Liệu pháp truyền dịch được bắt đầu để khôi phục thể tích tuần hoàn, thay thế chất điện giải và hỗ trợ loại bỏ xeton và glucose khỏi máu, và liều lượng thông thường là 0,9% nước muối thông thường và 10 mL / kg đến 20 mL / kg bolus nước muối bình thường trong 1 đến 2 giờ . số 8 Liệu pháp truyền dịch thường được lên kế hoạch trong 48 giờ nhưng được điều chỉnh dựa trên tình trạng lâm sàng. Không nên truyền nhiều hơn 1,5 đến 2 lần giới hạn bình thường hàng ngày đối với liệu pháp truyền dịch. Nếu có hạ kali máu, nên thay thế kali trước khi bắt đầu điều trị bằng insulin; nếu không, việc thay thế kali có thể bắt đầu bằng liệu pháp insulin. Việc thay thế kali nên được hoãn lại nếu có tăng kali máu và cho đến khi lượng nước tiểu rõ ràng. Insulin tác dụng ngắn hoặc insulin thông thường được sử dụng qua truyền insulin IV, với 0,06 đơn vị / kg / giờ đến 0,1 đơn vị / kg / giờ bắt đầu từ 1 đến 2 giờ sau khi bắt đầu điều trị bù dịch, cho đến khi pH <7,30, HCO 3 là <15 mmol / L, và BHB là <1 mmol / L. số 8
Khi điều trị DKA ở bệnh nhi, nên tránh dùng liều nhanh insulin vì nó có thể làm trầm trọng thêm tình trạng hạ kali máu hoặc gây phù não. 9 Khi tình trạng nhiễm toan của bệnh nhân được cải thiện và có thể thực hiện chế độ ăn kiêng, insulin có thể được chuyển sang tiêm dưới da. 9 Liệu pháp bicarbonate thường không được bao gồm trong quản lý DKA và nó có thể gây ra tình trạng nhiễm toan hệ thần kinh trung ương nghịch lý. số 8 Nguyên nhân của DKA nên được thảo luận với bệnh nhân và người chăm sóc, nếu có thể, với mục tiêu ngăn ngừa các đợt tiếp theo. số 8 Bệnh nhân hoặc người chăm sóc nên làm việc chặt chẽ với nhóm chăm sóc sức khỏe để điều chỉnh chế độ điều trị và cung cấp các theo dõi cần thiết.
Các biến chứng liên quan đến DKA và cách điều trị của nó
Ở Hoa Kỳ, có 0,15% nguy cơ tử vong được báo cáo với mỗi lần xuất hiện DKA. 12 Các biến chứng bao gồm suy thận, hạ kali máu, giảm phosphat máu, huyết khối tĩnh mạch ngoại vi, tiêu cơ vân, viêm tụy cấp, nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng niêm mạc và hạ đường huyết. 8,9,12 Phù não, nguyên nhân chính gây tử vong ở bệnh nhi DKA, xảy ra trong 0,5% đến 0,9% các trường hợp. số 8 Các yếu tố nguy cơ của phù não bao gồm mới được chẩn đoán và dưới 5 tuổi, bù nước nhanh, insulin nhận được trước hoặc trong giờ đầu tiên sau khi bắt đầu truyền dịch, urê máu cao, tăng natri máu và pH <7,1. số 8 Nên tiêm tĩnh mạch mannitol 0,5 g / kg đến 1 g / kg trong 10 đến 15 phút để điều trị phù não, và nên lặp lại liều nếu không có đáp ứng trong 30 phút đến 2 giờ. số 8 Một thay thế cho mannitol là dung dịch muối ưu trương 3% 2,5 mL / kg đến 5 mL / kg trong 10 đến 15 phút. số 8 Những người sống sót sau chứng phù não có khả năng mắc các bệnh lý thần kinh. 9
Vai trò của Dược sĩ
Dược sĩ được biết đến là một trong những chuyên gia chăm sóc sức khỏe dễ tiếp cận nhất và do đó có cơ hội để giáo dục bệnh nhân và người chăm sóc. Bất kể cơ sở hành nghề nào, sự tham gia và can thiệp của dược sĩ có thể tác động đến bệnh nhân tiểu đường. Dược sĩ nội trú có thể nhận ra những bệnh nhân có nguy cơ cao về khả năng tái phát và cung cấp chương trình giáo dục thích hợp. Các cơ hội có thể được xác định trong quá trình chuyển đổi chăm sóc. Ví dụ, dược sĩ có thể thông báo cho bệnh nhân hoặc người chăm sóc không có khả năng mua insulin về các nguồn lực dựa trên nhà sản xuất để giảm chi phí, chẳng hạn như thẻ đồng thanh toán, phiếu mua hàng và các chương trình hỗ trợ bệnh nhân. Các dược sĩ chăm sóc cấp cứu và cộng đồng có thể xác định những bệnh nhân có nguy cơ mắc bệnh do không tuân thủ hoặc do lỗi bơm insulin và có thể giúp bệnh nhân điều hướng kế hoạch kê đơn. Các hiệu thuốc cộng đồng có thể dự trữ các nguồn cung cấp xét nghiệm xeton để tăng khả năng tiếp cận của bệnh nhân và có thể tư vấn về việc sử dụng chúng.
Bệnh nhân và người chăm sóc cần được giáo dục kỹ lưỡng về quy trình và quản lý bệnh DM. Các dược sĩ có thể khuyến khích cung cấp đủ nước, theo dõi lượng đường trong máu thường xuyên hơn, cảnh giác với các dấu hiệu và triệu chứng của DKA và xây dựng kế hoạch ngày ốm với sự tham vấn của HCP. 13 Các dược sĩ quan tâm có thể tìm kiếm khóa đào tạo bổ sung để trở thành chuyên gia giáo dục và chăm sóc bệnh tiểu đường được chứng nhận (tức là CDCES), điều này sẽ nâng cao chuyên môn của họ trong việc cung cấp giáo dục về DM. Trong bất kỳ môi trường hành nghề nào, dược sĩ có thể đóng một vai trò quan trọng trong việc chăm sóc bệnh nhi mắc bệnh DM.
Sự kết luận
T1DM chiếm khoảng 80% các chẩn đoán ĐMT mới ở bệnh nhân từ 19 tuổi trở xuống ở Hoa Kỳ DKA, một tình trạng nghiêm trọng, xảy ra ở bệnh nhân T1DM thường xuyên hơn ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2. Để giảm bớt các đợt DKA, bệnh nhân nhi hoặc người chăm sóc của họ nên được giáo dục kỹ lưỡng về DKA và cách quản lý trong ngày bệnh, bao gồm cả thời điểm theo dõi xeton và khi nào cần chăm sóc y tế. Nếu DKA xảy ra, nó cần được quản lý thích hợp để giảm thiểu các biến chứng có thể xảy ra.
NGƯỜI GIỚI THIỆU
1. Levitsky LL, Misra M. Dịch tễ học, trình bày và chẩn đoán bệnh đái tháo đường týp 1 ở trẻ em và thanh thiếu niên. UpToDate . Waltham, MA: UpToDate Inc; Năm 2021. www.uptodate.com/contents/epidemiology-presentation-and-diagnosis-of-type-1-diabetes-mellitus-in-children-and-adolescents. Accessed May 12, 2022.
2. Mayer-Davis EJ, Lawrence JM, Dabelea D, và cộng sự. Xu hướng mắc bệnh đái tháo đường týp 1 và týp 2 ở thanh niên, 2002-2012. N Engl J Med . 2017; 376 (15): 1419-1429.
3. Lawrence JM, Divers J, Isom S, và cộng sự. Xu hướng tỷ lệ mắc bệnh tiểu đường loại 1 và loại 2 ở trẻ em và thanh thiếu niên tại Hoa Kỳ, 2001-2017. MỌI NGƯỜI . Năm 2021; 326 (8): 717-727.
4. Lucier J, Weinstock RS. Bệnh tiểu đường loại 1 . Đảo kho báu, FL: Nhà xuất bản StatPearls; 2022 tháng 1-.
5. Laffel L. Cơ quan xeton: tổng quan về sinh lý học, sinh lý bệnh và ứng dụng theo dõi bệnh tiểu đường. Tiểu đường Metab Res Rev . Năm 1999; 15 (6): 412-426.
6. Từ điển Sinh học. Các thể xeton. https://biologydictionary.net/ketone-bodies/. Accessed May 20, 2022.
7. CDC. Nhiễm toan ceton do đái tháo đường. www.cdc.gov/diabetes/basics/diabetic-ketoacidosis.html. Accessed May 20, 2022.
8. Bệnh tăng cao P. Nhiễm toan ceton do đái tháo đường ở trẻ em và thanh thiếu niên. Ấn Độ J Endocrinol Metab . 2015; 19 (bổ sung 1): S55-S57.
9. El-Mohandes N, Yee G, Huecker MR. Nhiễm toan ceton do đái tháo đường ở trẻ em . Đảo kho báu, FL: Nhà xuất bản StatPearls; 2022 tháng 1-.
10. Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ. Bệnh tiểu đường & DKA (nhiễm toan ceton). www.diabetes.org/diabetes/dka-ketoacidosis-ketones. Accessed May 20, 2022.
11. Hiệp hội các chuyên gia chăm sóc & giáo dục bệnh tiểu đường. Nhiễm toan ceton liên quan đến bệnh tiểu đường. www.diabeteseducator.org/docs/default-source/education-and-career/dka_ketoacidosis.pdf. Accessed May 25, 2022.
12. Rosenbloom AL. Việc quản lý nhiễm toan ceton do đái tháo đường ở trẻ em. Bệnh tiểu đường . 2010; 1 (2): 103-120.
13. Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ. Lập kế hoạch cho những ngày ốm. www.diabetes.org/diabetes/treatment-care/planning-sick-days. Accessed May 30, 2022.
Nội dung trong bài viết này chỉ dành cho mục đích thông tin. Nội dung không nhằm mục đích thay thế cho lời khuyên chuyên nghiệp. Việc phụ thuộc vào bất kỳ thông tin nào được cung cấp trong bài viết này là hoàn toàn tự chịu rủi ro của bạn.
