Liệu pháp chống huyết khối trong ngăn ngừa đột quỵ do thiếu máu cục bộ
Dược phẩm Hoa Kỳ . 2024;49(2):30-37.
TÓM TẮT: Đột quỵ có liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh và tử vong đáng kể. Hơn 60% trường hợp là do đột quỵ do thiếu máu cục bộ, được chia thành 5 loại phụ. Liệu pháp chống huyết khối, tức là liệu pháp chống tiểu cầu hoặc chống đông máu, là trụ cột trong phòng ngừa tiên phát và thứ phát của đột quỵ do thiếu máu cục bộ. Khuyến cáo về việc sử dụng thuốc chống huyết khối khác nhau tùy theo nhiều yếu tố, bao gồm cả loại đột quỵ. Liệu pháp chống huyết khối khiến bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao hơn và dược sĩ có thể đảm bảo sử dụng an toàn và tối ưu các thuốc này bằng cách giáo dục bệnh nhân cách sử dụng hợp lý và theo dõi bệnh nhân về sự xuất hiện của các tác dụng phụ của thuốc.
Đột quỵ là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong ở Hoa Kỳ. Theo CDC, vào năm 2021, cứ sáu ca tử vong vì bệnh tim mạch (CVD) thì có một người là do đột quỵ. Người ta ước tính có hơn 795.000 người bị đột quỵ mỗi năm, trong đó có khoảng 610.000 người bị đột quỵ lần đầu hoặc mới và khoảng 185.000 người bị đột quỵ tái phát. 1
Tỷ lệ đột quỵ thay đổi theo độ tuổi, vị trí địa lý và chủng tộc. Mặc dù đột quỵ phổ biến hơn ở người lớn tuổi, nhưng theo dữ liệu từ năm 2014, 38% trường hợp nhập viện do đột quỵ là ở bệnh nhân <65 tuổi. Nguy cơ đột quỵ lần đầu ở người da đen không phải gốc Tây Ban Nha tăng gần gấp đôi so với người da trắng. 1
Tỷ lệ tử vong do đột quỵ tăng từ 38,8 trên 100.000 vào năm 2020 lên 41,1 trên 100.000 vào năm 2021, sau khi giảm từ năm 2001 đến năm 2013. 1.2 Tỷ lệ tử vong do đột quỵ cao nhất ở miền Nam và thấp nhất ở vùng Đông Bắc. 3
Các loại đột quỵ
Có hai loại đột quỵ chính: thiếu máu cục bộ và xuất huyết. Đột quỵ do thiếu máu cục bộ xảy ra khi huyết khối làm tắc nghẽn các mạch máu trong não. Sự tắc nghẽn cũng có thể là do sự tích tụ mảng xơ vữa động mạch. Đột quỵ xuất huyết xảy ra khi một động mạch trong não bị rò rỉ hoặc vỡ, dẫn đến tăng áp lực nội sọ. 4 Đột quỵ xuất huyết là do xuất huyết nội sọ hoặc dưới nhện. 5,6
Đột quỵ do thiếu máu cục bộ chiếm khoảng 62% các trường hợp đột quỵ, trong khi xuất huyết nội sọ và dưới nhện lần lượt chiếm 28% và 10% các trường hợp đột quỵ. 6
Phòng ngừa đột quỵ nguyên phát và thứ phát
Phòng ngừa tiên phát đề cập đến việc tránh biến cố đột quỵ đầu tiên, trong khi phòng ngừa thứ phát liên quan đến việc ngăn ngừa đột quỵ tái phát. 7
Có tới 90% các ca đột quỵ được coi là có thể phòng ngừa được và có liên quan đến một trong 10 yếu tố nguy cơ, bao gồm tiền sử tăng huyết áp hoặc huyết áp (HA) >140/90 (1/3 số ca đột quỵ), thiếu hoạt động thể chất, apolipoprotein B /A1, chế độ ăn uống, tỷ lệ vòng eo/hông, các yếu tố tâm lý xã hội, hút thuốc, nguyên nhân tim mạch (ví dụ: rung tâm nhĩ [AFib], nhồi máu cơ tim, bệnh thấp khớp, bệnh động mạch ngoại biên), uống rượu và tiền sử bệnh tiểu đường hoặc huyết sắc tố A1c 6,5. Kiểm soát các yếu tố nguy cơ này có thể làm giảm nguy cơ đột quỵ. 7
Sau đột quỵ, điều quan trọng là vẫn phải giải quyết các biện pháp phòng ngừa ban đầu này bên cạnh các biện pháp phòng ngừa thứ cấp cụ thể dựa trên loại đột quỵ.
Các loại đột quỵ thiếu máu cục bộ và sinh lý bệnh
Phân loại TOAST (Thử nghiệm Org 10172 trong Điều trị Đột quỵ Cấp tính) phân loại đột quỵ do thiếu máu cục bộ dựa trên các đặc điểm lâm sàng và kết quả của các nghiên cứu chẩn đoán phụ trợ thành 5 loại phụ, bao gồm đột quỵ do tim mạch (CES), đột quỵ do mật mã, đột quỵ do xơ vữa động mạch lớn (SLAA) ), đột quỵ do bệnh mạch máu nhỏ (SSVD) và đột quỵ do nguyên nhân xác định khác (SODE). số 8
Đột quỵ do chuyển hóa tim: CES chiếm khoảng 27% số ca đột quỵ do thiếu máu cục bộ. 6,9 CES là kết quả của sự tắc nghẽn lưu lượng máu não và có liên quan đến tổn thương nội mô, ứ đọng và tăng đông máu. Nó có thể là do bệnh tâm nhĩ (ví dụ, rối loạn nhịp tim như AFib hoặc hội chứng suy nút xoang), bệnh về cấu trúc, bệnh van tim, rối loạn cấu trúc và chức năng của tâm thất hoặc nhồi máu cơ tim. 6,9
Đột quỵ tiền điện tử: Đột quỵ do thiếu máu cục bộ, đề cập đến đột quỵ do thiếu máu cục bộ không rõ nguồn gốc, là dạng đột quỵ do thiếu máu cục bộ phổ biến nhất, chiếm hơn một phần ba (35%) trường hợp. Đột quỵ do tắc mạch không xác định được nguồn gốc (ESUS) chiếm khoảng một nửa số đột quỵ không rõ nguyên nhân và có thể do bệnh lý cơ tâm nhĩ, mảng xơ vữa không hẹp, tình trạng tăng đông máu, ung thư, trạng thái tiền huyết khối, xơ vữa quai động mạch chủ, rung nhĩ tiềm ẩn, yếu tố di truyền hoặc tắc mạch nghịch lý từ tuần hoàn tĩnh mạch qua lỗ bầu dục (PFO). 6,10,11
Đột quỵ do xơ vữa động mạch lớn: SLAA không phổ biến như các dạng đột quỵ do thiếu máu cục bộ khác và chỉ chiếm khoảng 13% số ca đột quỵ do thiếu máu cục bộ. 6.12 Trong SLAA, có hẹp 50% hoặc tắc hoàn toàn các động mạch nội sọ (não trước, não giữa và nền) hoặc động mạch ngoài sọ (động mạch cảnh và đốt sống) do mảng xơ vữa. 6
Đột quỵ do bệnh mạch máu nhỏ: SSVD chiếm gần một phần tư (23%) số ca đột quỵ do thiếu máu cục bộ. Nó liên quan đến các trường hợp nhồi máu nhỏ dưới vỏ não do tắc các tiểu động mạch xuyên sâu và nhỏ. Các yếu tố nguy cơ gây đột quỵ do SSVD bao gồm tăng huyết áp và nhiễm mỡ hyalinosis, tức là sự lắng đọng vật liệu bạch cầu ái toan vào mô liên kết của thành động mạch xuyên sâu. 6,13,14
Đột quỵ từ nguyên nhân được xác định khác: SODE là loại đột quỵ do thiếu máu cục bộ ít phổ biến nhất, chỉ chiếm khoảng 2% trường hợp. 6 Đây là một thể loại rất không đồng nhất. Trong số các tình trạng được xác định trong nhóm này có bóc tách động mạch (chiếm ~40%); bệnh truyền nhiễm hoặc viêm của động mạch ngoại sọ và nội sọ; bệnh nội tại của thành động mạch; rối loạn tiểu cầu và hệ thống cầm máu; rối loạn đông máu liên quan đến ung thư; đột quỵ liên quan đến chứng đau nửa đầu và thuốc (không xác định); rối loạn di truyền, bao gồm bệnh động mạch não nhiễm sắc thể thường trội với nhồi máu dưới vỏ não và bệnh não chất trắng; hội chứng giảm tưới máu do hỏng bơm, tăng độ nhớt hoặc thay đổi trương lực mạch máu; và nguyên nhân do thầy thuốc. mười lăm
Lựa chọn thuốc chống huyết khối thích hợp
Các yếu tố cần xem xét khi lựa chọn thuốc chống huyết khối bao gồm loại đột quỵ do thiếu máu cục bộ, bệnh nhân có nguy cơ chảy máu lớn hay không, liệu đa hình di truyền có ảnh hưởng đến thuốc chống huyết khối hay không, điều trị trong bao lâu, nên sử dụng liệu pháp kháng tiểu cầu kép (DAPT) hay đơn trị liệu, và tiềm năng vì không tuân thủ. Nếu thuốc chống huyết khối được sử dụng để dự phòng thứ phát, điều quan trọng là xác định thời điểm bắt đầu điều trị chống huyết khối sau biến cố cấp tính và liệu bệnh nhân có nguy cơ chuyển dạng xuất huyết hay không. 16
Liệu pháp dược lý để phòng ngừa đột quỵ nguyên phát
Công cụ đánh giá nguy cơ đột quỵ nguyên phát: Các công cụ có sẵn để đánh giá cả nguy cơ đột quỵ và nguy cơ xuất huyết khi dùng thuốc chống đông máu ở bệnh nhân AFib (xem BẢNG 1 ). 17-25
Phòng ngừa tiên phát dựa trên loại đột quỵ do thiếu máu cục bộ
Vào tháng 4 năm 2022, Lực lượng Đặc nhiệm Dịch vụ Phòng ngừa Hoa Kỳ đã đưa ra tuyên bố về việc sử dụng aspirin để phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch, bao gồm cả đột quỵ. Nó tuyên bố rằng quyết định bắt đầu dùng aspirin liều thấp ở những người từ 40 đến 59 tuổi có nguy cơ mắc bệnh tim mạch 10% trong 10 năm nên được cá nhân hóa. Lợi ích ròng của việc sử dụng aspirin là nhỏ và những người có nguy cơ chảy máu thấp có nhiều khả năng được hưởng lợi nhất. Tuy nhiên, khuyến cáo không nên bắt đầu dùng aspirin liều thấp để phòng ngừa tiên phát ở những người ở độ tuổi 60 vì nguy cơ chảy máu tăng lên. 26
Bạn có thể tìm thấy Công cụ tính rủi ro ASCVD (bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch), giúp dự đoán nguy cơ 10 năm cho biến cố ASCVD đầu tiên, tại https://clincalc.com/Cardiology/ASCVD/PooledCohort.aspx.
Vào tháng 1 năm 2024, Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ đã phát hành công cụ Dự đoán nguy cơ mắc các SỰ KIỆN bệnh tim mạch (PHÒNG NGỪA). Việc sử dụng ứng dụng này dành cho những bệnh nhân phòng ngừa tiên phát (những người không mắc bệnh xơ vữa động mạch hoặc suy tim) ở độ tuổi từ 30 đến 79.
Công cụ tính toán này cung cấp ước tính rủi ro trong 10 năm cho các cá nhân từ 30 đến 79 tuổi và ước tính rủi ro trong 30 năm cho các cá nhân từ 30 đến 59 tuổi. Bạn có thể tìm thấy Công cụ tính toán trực tuyến PREVENT tại https://professional.heart.org/en/guidelines-and-statements/prevent-calculator.
NHỮNG CÁI NÀY: Nguyên nhân phổ biến nhất của CES là AFib. Thuốc chống đông máu là thuốc được lựa chọn để phòng ngừa vì đơn trị liệu bằng aspirin không hiệu quả. 6
Warfarin là phương pháp điều trị chính cho CES, nhưng do nhu cầu theo dõi thường xuyên nồng độ PT-INR, tỷ lệ bình thường hóa quốc tế (PT-INR), khả năng tương tác thuốc và hạn chế chế độ ăn uống, thuốc chống đông đường uống tác dụng trực tiếp ( DOAC) ngày càng được ưa chuộng trong việc quản lý AFib. 6
DOAC, bao gồm các chất ức chế yếu tố X đã hoạt hóa, ví dụ, rivaroxaban, apixaban, và edoxaban, và dabigatran, chất ức chế yếu tố II đã hoạt hóa, ít nhất cũng an toàn và hiệu quả như warfarin trong việc ngăn ngừa đột quỵ ở bệnh nhân AFib. So với warfarin trong rung nhĩ không do bệnh van tim, DOAC làm giảm đột quỵ do thiếu máu cục bộ, đột quỵ do xuất huyết và tử vong do mọi nguyên nhân lần lượt là 19%, 51% và 10%. Tuy nhiên, nguy cơ xuất huyết tiêu hóa tăng 25%, mặc dù nguy cơ của apixaban có thể thấp hơn. 6,27-30 (Nhìn thấy BAN 2 .)
DAPT với aspirin và clopidogrel có lợi ích hạn chế trong AFib vì nó làm tăng nguy cơ xuất huyết nặng và xuất huyết nội sọ. 6
Hướng dẫn chẩn đoán và quản lý AFib của ACC/AHA/ACCP/HRS năm 2023 khuyến nghị những điều sau 31 :
• Đối với bệnh nhân mắc AFib và nguy cơ huyết khối tắc mạch hàng năm ước tính là 2% mỗi năm (đề cập đến CHA 2 DS 2 -VASc điểm 2 ở nam hoặc 3 ở nữ), nên dùng thuốc chống đông máu.
• Ở những bệnh nhân mắc AFib không có tiền sử hẹp van hai lá do thấp khớp mức độ trung bình hoặc nặng hoặc van tim cơ học (MHV) và là đối tượng có thể dùng thuốc chống đông máu, DOAC được khuyến cáo hơn warfarin.
• Đối với bệnh nhân mắc AFib và nguy cơ thuyên tắc huyết khối hàng năm ước tính là 1% nhưng <2% mỗi năm (tức là tương tự như CHA 2 DS 2 -VASc điểm 1 ở nam và 2 ở nữ), việc xem xét dùng thuốc chống đông máu là hợp lý.
• Hướng dẫn khuyến cáo không nên sử dụng aspirin đơn độc hoặc kết hợp với clopidogrel như một phương pháp thay thế cho thuốc chống đông máu ở những bệnh nhân AFib là đối tượng của thuốc chống đông máu và những người không có chỉ định điều trị bằng thuốc kháng tiểu cầu, vì nguy cơ gây hại sẽ tăng lên.
• Đối với bệnh nhân AFib không có yếu tố nguy cơ đột quỵ, đơn trị liệu bằng aspirin không có lợi trong việc ngăn ngừa biến cố huyết khối.
Danh sách các loại thuốc có thể không phù hợp của Hiệp hội Lão khoa Hoa Kỳ năm 2023 nêu rõ rằng việc sử dụng warfarin để điều trị AFib không do bệnh van tim có liên quan đến nguy cơ xuất huyết nặng cao hơn (đặc biệt là xuất huyết nội sọ) và hiệu quả tương tự hoặc thấp hơn so với DOAC. Nó tuyên bố rằng DOAC là lựa chọn ưu tiên để chống đông máu cho hầu hết bệnh nhân mắc các tình trạng này. Khuyến cáo không nên bắt đầu điều trị ban đầu bằng warfarin trừ khi có chống chỉ định thay thế hoặc có những rào cản đáng kể đối với việc sử dụng chúng. Đối với những bệnh nhân lớn tuổi đã sử dụng warfarin lâu dài, việc tiếp tục điều trị có thể là hợp lý, đặc biệt ở những bệnh nhân có chỉ số INR được kiểm soát tốt (tức là >70% thời gian trong phạm vi điều trị) và không có tác dụng phụ. 32
Bệnh nhân MHV nên được điều trị bằng warfarin suốt đời với PT-INR trong khoảng từ 2,5 đến 3,5. Thuốc chống đông đường uống nên được bắt đầu ngay sau phẫu thuật vì nguy cơ biến cố tắc mạch cao nhất trong 6 tháng đầu. 6
Các khuyến nghị khác nhau đối với van sinh học. Đối với van sinh học nhân tạo hai lá hoặc ba lá, liệu pháp warfarin được dùng trong 3 tháng. Đối với van sinh học nhân tạo qua phẫu thuật động mạch chủ, nếu van động mạch chủ qua ống thông đã được cấy ghép, nên điều trị bằng aspirin nếu không có lý do nào khác để chống đông máu. DOAC không thua kém warfarin trong việc chống đông máu ở bệnh nhân có van sinh học. 6
Đối với viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, liệu pháp chống huyết khối không được khuyến khích. Phương pháp điều trị chủ yếu là điều trị bằng kháng sinh. 6
Đột quỵ tiền điện tử: Có rất ít dữ liệu về điều trị dự phòng đột quỵ nguyên phát do đột quỵ ẩn. Tuy nhiên, điều trị dự phòng chống huyết khối tiên phát không được khuyến cáo ở những bệnh nhân bị tắc mạch nghịch lý thông qua PFO. 6
Theo hướng dẫn phòng ngừa đột quỵ thứ phát của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ và Hiệp hội Đột quỵ Hoa Kỳ (AHA/ASA) năm 2021, thuốc chống đông máu bằng DOAC được ưu tiên hơn warfarin ở những bệnh nhân bị đột quỵ do thiếu máu cục bộ hoặc cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua (TIA), AFib và ung thư. 33
SLA: Mặc dù các thuốc chống kết tập tiểu cầu, bao gồm aspirin và clopidogrel, được sử dụng thường xuyên cho cả điều trị dự phòng tiên phát và thứ phát SLAA, tài liệu vẫn còn nhiều hạn chế bởi những sai sót về phương pháp, bao gồm quần thể bệnh nhân không đồng nhất, sự khác nhau trong tiêu chí lựa chọn và mức độ nghiêm trọng của đột quỵ, thời gian từ khi khởi phát triệu chứng, thời gian chống huyết khối. điều trị, và thiếu sức mạnh để xác định mức độ giảm đột quỵ, do đó hạn chế tính tổng quát của các nghiên cứu này. Nguy cơ chảy máu tiềm tàng do điều trị bằng thuốc kháng tiểu cầu cần phải được cân nhắc với lợi ích tiềm tàng của việc ngăn ngừa đột quỵ ban đầu. 6,34
Không nên sử dụng aspirin để phòng ngừa đột quỵ tiên phát ở những người mắc LAA có nguy cơ đột quỵ thấp hoặc ở bệnh nhân tiểu đường không có bất kỳ yếu tố nguy cơ nào khác cần phải sử dụng. 3. 4
SSVD: Có rất ít dữ liệu liên quan đến việc phòng ngừa SSVD ban đầu do sự hiểu biết chưa đầy đủ về cơ chế bệnh sinh của nó. Can thiệp quan trọng nhất để dự phòng SVD tiên phát là kiểm soát huyết áp đầy đủ. 13
TRONG VƯỜN: Do sự không đồng nhất về nguyên nhân của SODE, không có khuyến cáo chung nào về điều trị dự phòng tiên phát loại tổn thương mạch máu này. 6
Liệu pháp dược lý để phòng ngừa đột quỵ thứ phát
Năm 2021, AHA/ASA đã ban hành hướng dẫn về phòng ngừa đột quỵ ở bệnh nhân đột quỵ và TIA. Hướng dẫn này đưa ra các khuyến nghị về điều trị dự phòng thứ phát (bao gồm cả việc sử dụng thuốc chống huyết khối) dựa trên nguyên nhân của tổn thương não ban đầu. 33
NHỮNG CÁI NÀY: Các yếu tố cần xác định khi bắt đầu điều trị DOAC sau đột quỵ thiếu máu cục bộ bao gồm nguy cơ chuyển dạng xuất huyết (ở những bệnh nhân có nguy cơ thấp nên bắt đầu chống đông từ 2 đến 14 ngày, và ở những bệnh nhân có nguy cơ cao, nên bắt đầu chống đông sau 2 tuần), kích thước của vùng nhồi máu và các yếu tố khác của bệnh nhân, chẳng hạn như kiểm soát huyết áp. 33
Hướng dẫn AHA/ASA năm 2021 về phòng ngừa đột quỵ thứ phát khuyến nghị những điều sau 33 :
• Sử dụng DOAC hoặc warfarin ở bệnh nhân AFib không do bệnh van tim và đột quỵ hoặc TIA để ngăn ngừa tái phát.
• Nếu không có chứng hẹp van hai lá từ trung bình đến nặng hoặc MHV, DOAC được khuyến cáo thay thế warfarin; chúng cũng được khuyến cáo nếu INR điều trị không thể được duy trì ở bệnh nhân dùng warfarin. Những khuyến nghị này cũng áp dụng cho bệnh nhân cuồng nhĩ và đột quỵ hoặc TIA.
• Việc bắt đầu dùng thuốc chống đông đường uống có thể bị trì hoãn hơn 2 tuần ở những bệnh nhân có nguy cơ chuyển hóa xuất huyết cao.
• Thuốc chống đông nên được bắt đầu ngay sau biến cố ở bệnh nhân TIA và AFib không do bệnh van tim.
• Nếu nguy cơ chuyển dạng xuất huyết thấp, có thể bắt đầu dùng thuốc chống đông từ 2 đến 14 ngày sau chấn thương não.
• Ở những bệnh nhân mắc AFib và đột quỵ hoặc TIA và những người mắc bệnh thận giai đoạn cuối hoặc đang chạy thận nhân tạo, warfarin hoặc apixaban điều chỉnh liều được ưu tiên hơn.
Hướng dẫn AHA/ASA 2021 cũng đưa ra các khuyến nghị về phòng ngừa đột quỵ thứ phát ở bệnh nhân mắc bệnh van tim. 33
Việc quản lý các yếu tố nguy cơ khác đối với đột quỵ tái phát khác nhau, từ dùng thuốc chống đông máu trong suy tim khi có AFib đến phẫu thuật tim trong viêm nội tâm mạc. 6
Đột quỵ tiền điện tử: Rất khó để đưa ra các khuyến nghị về điều trị dự phòng thứ phát cho đột quỵ ẩn do có nhiều nguyên nhân tiềm ẩn khác nhau và cách tiếp cận tốt nhất cho từng nguyên nhân có thể khác nhau. Nhìn chung, các chiến lược bao gồm sự kết hợp giữa liệu pháp kháng tiểu cầu, kiểm soát huyết áp và thuốc hạ lipid máu. mười một
Các thử nghiệm kiểm tra vai trò của DOAC đối với ESUS đều cho kết quả âm tính. Một số thử nghiệm đã bị dừng sớm vì lượng máu chảy nhiều hơn hoặc vô ích. 35-38 Thuốc chống đông máu không được khuyến cáo để phòng ngừa thứ phát đột quỵ do thiếu máu cục bộ ở những bệnh nhân mắc ESUS không được chọn lọc. 6.11
SLA: Các vấn đề phương pháp luận tương tự được thảo luận ở trên trong các nghiên cứu phòng ngừa tiên phát đối với SLAA cũng ảnh hưởng đến các thử nghiệm phòng ngừa thứ phát. Lợi ích của DAPT dường như lớn nhất trong 90 ngày đầu tiên sau đột quỵ, và sau đó nguy cơ chảy máu lớn hơn lợi ích. Một số lựa chọn điều trị đã được nghiên cứu bao gồm đơn trị liệu bằng ticagrelor, prasugrel liều thấp, đơn trị liệu bằng clopidogrel và đơn trị liệu bằng warfarin, và liệu pháp ba thuốc với aspirin, clopidogrel và dipyridamole đã cho thấy sự thiếu lợi ích và/hoặc tăng nguy cơ chảy máu. . 6
Hướng dẫn AHA/ASA năm 2021 về phòng ngừa đột quỵ thứ phát phân biệt giữa LAA nội sọ và LAA ngoài sọ (tức là hẹp động mạch cảnh). Aspirin 325 mg/ngày được ưu tiên hơn warfarin trong điều trị LAA nội sọ ở bệnh nhân đột quỵ hoặc TIA do hẹp 50% đến 99% động mạch lớn nội sọ. Nếu đột quỵ hoặc TIA xảy ra trong vòng 30 ngày qua và do hẹp nghiêm trọng (70%-90%) động mạch lớn nội sọ, clopidogrel 75 mg/ngày có thể được bổ sung vào liệu pháp aspirin trong tối đa 90 ngày. Đối với những bệnh nhân bị đột quỵ nhẹ hoặc TIA nguy cơ cao trong vòng 24 giờ qua và đồng thời có hẹp >30% động mạch nội sọ lớn cùng bên, có thể thêm ticagrelor 90 mg hai lần một ngày vào liệu pháp aspirin trong tối đa 30 ngày. . Cilostazol 200 mg/ngày có thể được thêm vào aspirin hoặc clopidogrel cho bệnh nhân hẹp 50% đến 90% động mạch nội sọ lớn đã bị đột quỵ hoặc TIA, nhưng sử dụng đơn trị liệu clopidogrel, ticagrelor hoặc cilostazol hoặc kết hợp aspirin và dipyridamole chưa được thiết lập rõ ràng. Trong LAA ngoài sọ, phẫu thuật cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh được khuyến cáo ở những bệnh nhân bị hẹp động mạch cảnh nặng 70% đến 99% cùng bên với tỷ lệ mắc bệnh và tử vong chu phẫu <6%. Điều trị kháng tiểu cầu, điều trị hạ lipid và điều trị tăng huyết áp được khuyến cáo ở những bệnh nhân hẹp động mạch cảnh và có tiền sử đột quỵ hoặc TIA. 33
Vào năm 2022, tiểu ban cố vấn thực hành của Học viện Thần kinh học Hoa Kỳ đã công bố một báo cáo về các phương pháp điều trị nhằm giảm nguy cơ đột quỵ tái phát hoặc tử vong ở những bệnh nhân bị xơ vữa động mạch nội sọ lớn có triệu chứng hoặc hẹp động mạch xơ vữa động mạch nội sọ có triệu chứng (sICAS). Báo cáo đã đưa ra ba khuyến nghị liên quan đến liệu pháp chống huyết khối 12 :
• Aspirin 325 mg/ngày được khuyến cáo hơn warfarin để phòng ngừa lâu dài đột quỵ và tử vong ở bệnh nhân mắc sICAS.
• Clopidogrel 75 mg/ngày phối hợp với aspirin trong tối đa 90 ngày được khuyến cáo để giảm thêm nguy cơ đột quỵ ở bệnh nhân sICAS nặng (70%-99%) có nguy cơ chuyển dạng xuất huyết sau đột quỵ do thiếu máu cục bộ thấp.
• Cilostazol 200 mg/ngày có thể thay thế clopidogrel và có thể phối hợp với aspirin tới 90 ngày để giảm thêm nguy cơ đột quỵ ở sICAS ở những người có nguy cơ chuyển dạng xuất huyết thấp hoặc ở bệnh nhân châu Á.
SSVD: Có bằng chứng quan trọng ủng hộ việc sử dụng liệu pháp kháng tiểu cầu, đặc biệt là aspirin, trong phòng ngừa SSVD. 6 Aspirin được phát hiện là làm giảm 30% nguy cơ đột quỵ tái phát ở những bệnh nhân bị nhồi máu dưới vỏ cấp tính. 13 Prasugrel 3,75 mg/ngày được cho là có hiệu quả và độ an toàn tương tự như clopidogrel 75 mg/ngày ở nhiều loại đột quỵ khác nhau, bao gồm cả tắc nghẽn động mạch nhỏ. 39 Trong một nghiên cứu trong đó <1/3 dân số nghiên cứu mắc bệnh SVD, ticagrelor (liều nạp 180 mg vào Ngày 1 sau đó là 90 mg hai lần mỗi ngày trong Ngày 2 đến Ngày 90) đã chứng minh hiệu quả và độ an toàn tương tự như aspirin (300 mg vào Ngày 1). tiếp theo là 100 mg mỗi ngày từ Ngày 2 đến Ngày 90). 40
Kết quả nghiên cứu khám phá việc sử dụng dipyridamole và aspirin đã được trộn lẫn. Một thử nghiệm cho thấy aspirin 25 mg hai lần mỗi ngày có hiệu quả tương đương với dipyridamole 200 mg hai lần mỗi ngày ở dạng phóng thích điều chỉnh và việc sử dụng đồng thời chúng tạo ra tác dụng bổ sung có lợi trong việc ngăn ngừa tái phát đột quỵ. 41 Aspirin 30-325 mg/ngày với dipyridamole 200 mg hai lần mỗi ngày trong vòng 6 tháng đối với TIA hoặc đột quỵ nhẹ được cho là có nguồn gốc từ động mạch có liên quan đến việc giảm nguy cơ đột quỵ tuyệt đối 1,0% mỗi năm. 42 Tỷ lệ đột quỵ tương tự cũng được quan sát thấy ở những bệnh nhân dùng 25 mg aspirin cộng với 200 mg dipyridamole phóng thích kéo dài hai lần mỗi ngày hoặc 75 mg clopidogrel mỗi ngày. 43
Vai trò của DAPT ít được xác định do các vấn đề về phương pháp luận trong thiết kế nghiên cứu. Một trong những lo ngại là việc trì hoãn bắt đầu điều trị có thể ảnh hưởng đến kết quả; nhiều liều DAPT khác nhau đã được sử dụng; nguyên nhân đột quỵ không được xác định; và tính khái quát của các phát hiện có thể không áp dụng được cho tất cả các quần thể. Việc sử dụng thuốc chống tiểu cầu và thuốc chống đông máu thường không được khuyên dùng ở những bệnh nhân mắc bệnh mạch máu não amyloid. 6,13,44
Cilostazol vừa có tác dụng kháng tiểu cầu nhẹ vừa có tác dụng có lợi trên chức năng nội mô. 6 Một tổng quan hệ thống và phân tích tổng hợp cho thấy cilostazol có hiệu quả trong phòng ngừa đột quỵ thứ phát lâu dài mà không làm tăng nguy cơ chảy máu nghiêm trọng, nhưng vẫn còn các câu hỏi về tính tổng quát của nó do dân số nghiên cứu của nó chỉ giới hạn ở những người gốc Châu Á-Thái Bình Dương. Bốn năm So với aspirin, clopidogrel, ticlopidine, aspirin cộng với dipyridamole và aspirin cộng clopidogrel, cilostazol được cho là loại thuốc hiệu quả nhất trong phòng ngừa thứ phát ở bệnh nhân đột quỵ lỗ khuyết. 46 Tuy nhiên, hướng dẫn của AHA/ASA năm 2021 về phòng ngừa đột quỵ thứ phát nêu rõ rằng tính hữu ích của cilostazol trong điều trị dự phòng đột quỵ thứ phát là không chắc chắn. 33
TRONG VƯỜN: Dự phòng thứ phát cho SODE phụ thuộc vào nguyên nhân cơ bản. Liệu pháp kháng tiểu cầu được sử dụng trong bệnh moyamoya, một bệnh rối loạn mạch máu não tiến triển hiếm gặp do tắc nghẽn động mạch ở hạch nền; tình trạng tăng đông máu; chứng loạn sản sợi cơ, đề cập đến sự phát triển hoặc tăng trưởng bất thường của các tế bào trong thành động mạch dẫn đến mạch máu bị thu hẹp hoặc phồng lên; hoặc màng động mạch cảnh, “một dạng loạn sản sợi nội mạc khu trú hiếm gặp, nhô vào trong lòng và tạo thành một lớp giống như màng ở mặt sau của bóng đèn động mạch cảnh trong.” 6,47-49
Thuốc chống đông máu được khuyến cáo là phương pháp dự phòng thứ phát SODE ở bệnh nhân ung thư đang hoạt động, hội chứng kháng phospholipid và một số bệnh tim bẩm sinh. Ở những bệnh nhân bị bóc tách ngoài sọ cấp tính, điều trị dự phòng thứ phát nên bao gồm điều trị kháng tiểu cầu bằng aspirin hoặc chống đông máu bằng warfarin trong 3 tháng đầu sau tổn thương thần kinh. 6
Vai trò của dược sĩ trong quản lý chống huyết khối
Có rất ít thông tin về vai trò của dược sĩ trong việc quản lý thuốc chống huyết khối trong phòng ngừa đột quỵ do thiếu máu cục bộ nguyên phát hoặc thứ phát. 50-52
Dược sĩ cần đóng vai trò chủ động trong việc quản lý bệnh nhân bị đột quỵ do thiếu máu cục bộ, vì các vấn đề liên quan đến thuốc đã được xác định ở cả những người sống trong cộng đồng bị đột quỵ do thiếu máu cục bộ và ở những bệnh nhân nhập viện với tình trạng thần kinh. 53,54
Phần kết luận
Đột quỵ do thiếu máu cục bộ là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong ở Hoa Kỳ. Người ta ước tính rằng 90% trường hợp đột quỵ mới có thể phòng ngừa được. Dược sĩ có thể đóng vai trò chính trong việc giảm nguy cơ đột quỵ của bệnh nhân bằng cách tối ưu hóa các liệu pháp hạ huyết áp và tăng lipid máu; hợp tác quản lý CVD cơ bản; khuyến khích chế độ ăn uống lành mạnh, tập thể dục, cai thuốc lá, giảm uống rượu và giảm căng thẳng; hỗ trợ đạt được mục tiêu hemoglobin A1c ở bệnh nhân tiểu đường; và cá nhân hóa liệu pháp chống huyết khối để phòng ngừa đột quỵ nguyên phát và thứ phát. Liệu pháp chống huyết khối khiến bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao hơn. Dược sĩ phải đảm bảo sử dụng an toàn và tối ưu các thuốc này.
NGƯỜI GIỚI THIỆU
1. CDC. Sự thật về đột quỵ. www.cdc.gov/nchs/pressroom/sosmap/stroke_mortality/stroke.htm. Accessed November 5, 2023.
2. CDC. QuickStats: Tỷ lệ tử vong do đột quỵ được điều chỉnh theo độ tuổi, theo khu vực- Hệ thống Thống kê Quan trọng Quốc gia, Hoa Kỳ, 2001-2021. MMWR Morb Mortal Wkly Đại diện. 2023;72:1099.
3. CDC. Tỷ lệ tử vong do đột quỵ theo tiểu bang, năm 2021. www.cdc.gov/nchs/pressroom/sosmap/stroke_mortality/stroke.htm. Accessed November 5, 2023.
4. CDC. Về đột quỵ. www.cdc.gov/stroke/about.htm. Accessed November 5, 2023.
5. Unnithan AKA, Das JM, Mehta P. Đột quỵ xuất huyết. [Cập nhật ngày 8 tháng 5 năm 2023]. Trong: StatPearls [Internet]. Đảo kho báu, FL: Nhà xuất bản StatPearls; 2023.
6. Greco A, Occhipinti G, Giacoppo D, và cộng sự. Liệu pháp chống huyết khối để phòng ngừa đột quỵ thiếu máu cục bộ tiên phát và thứ phát: Đánh giá hiện đại của JACC. J Am Coll Cardiol. 2023;82(15):1538-1557.
7. Điềner HC, Hankey GJ. Phòng ngừa tiên phát và thứ phát đột quỵ do thiếu máu cục bộ và xuất huyết não: Hội thảo trọng điểm JACC. J Am Coll Cardiol. 2020;75(15):1804-1818.
8. Adams HP Jr, Bendixen BH, Kappelle LJ và cộng sự. Phân loại subtype của đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính. Định nghĩa để sử dụng trong một thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm. NƯỚNG. Thử nghiệm Org 10172 trong điều trị đột quỵ cấp tính. Đột quỵ. 1993;24(1):35-41.
9. Pillai AA, Tadi P, Kanmanthareddy A. Đột quỵ do tim mạch. [Cập nhật ngày 3 tháng 7 năm 2023]. Trong: StatPearls [Internet]. Đảo kho báu, FL: Nhà xuất bản StatPearls; 2023.
10. Yaghi S, Bernstein RA, Passman R, và cộng sự. Đột quỵ do mật mã: nghiên cứu và thực hành. Rạp xiếc Res. 2017;120(3):527-540.
11. Schulz UG. Đột quỵ do mật mã – làm thế nào để hiểu được một thực thể không thể chẩn đoán được. Trưởng thành . 2019;122:44-50.
12. Turan TN, Zaidat OO, Gronseth GS, và những người khác. Phòng ngừa đột quỵ trong tư vấn thực hành xơ vữa động mạch nội sọ có triệu chứng: báo cáo của Tiểu ban Hướng dẫn AAN. Thần kinh học. 2022;98(12):486-498.
[ PubMed ] 13. Cannistraro RJ, Badi M, Eidelman BH, et al. Bệnh mạch máu nhỏ của hệ thần kinh trung ương: đánh giá lâm sàng. Thần kinh học. 2019;92(24):1146-1156.
14. Khoa học trực tiếp. Bệnh lipohyalinosis. www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/lipohyalinosis. Accessed November 5, 2023.
15. Kim H, Kim JT, Lee JS và cộng sự. Đột quỵ do nguyên nhân được xác định khác: kết quả từ Cơ quan đăng ký đột quỵ đa trung tâm toàn quốc. Đột quỵ. 2022;53(8):2597-2606.
16. Kamarova M, Baig S, Patel H, và cộng sự. Sử dụng thuốc kháng tiểu cầu trong đột quỵ thiếu máu cục bộ. Ann Pharmacother. 2022;56(10):1159-1173.
17. Kuo L, Chan YH, Liao JN, và cộng sự. Đánh giá nguy cơ đột quỵ và chảy máu trong rung nhĩ: hiện tại chúng ta đang ở đâu? Hàn Quốc Vòng J. 2021;51(8):668-680.
18. MD Calc. CHA 2 DS 2 -Điểm VASC. www.mdcalc.com/calc/801/cha2ds2-vasc-score-atrial-fibrillation-stroke-risk . Accessed November 5, 2023.
19. Camm AJ, Lip GY, De Caterina R, và cộng sự; Ủy ban Hướng dẫn Thực hành (CPG) của ESC. Bản cập nhật tập trung năm 2012 của Hướng dẫn ESC về quản lý rung tâm nhĩ: bản cập nhật Hướng dẫn ESC năm 2010 về quản lý rung tâm nhĩ. Được phát triển với sự đóng góp đặc biệt của Hiệp hội Nhịp tim Châu Âu. Trái tim Châu Âu J. 2012;33(21):2719-2747.
20. Máy tính rủi ro GAFIELD-AF. https://af.garfieldregistry.org/garfield-af-risk-calculator. Accessed November 5, 2023.
21. Fox KAA, Lucas JE, Pieper KS và cộng sự; Các nhà điều tra GAFIELD-AF. Cải thiện phân tầng nguy cơ ở bệnh nhân rung nhĩ: một công cụ GAFIELD-AF tích hợp để dự đoán tỷ lệ tử vong, đột quỵ và xuất huyết ở bệnh nhân có và không dùng thuốc chống đông máu. BMJ mở rộng. 2017;7(12):e017157.
22. Wang C, Yu Y, Zhu W, và cộng sự. So sánh điểm nguy cơ chảy máu ORBIT và HAS-BLED ở bệnh nhân rung nhĩ được chống đông máu: đánh giá hệ thống và phân tích tổng hợp. Nhắm mục tiêu trực tiếp . 2017;8(65):109703-109711.
23. Mitchell A, Elmasry Y, van Poelgeest E, và cộng sự. Sử dụng thuốc chống đông máu ở người lớn tuổi có nguy cơ té ngã: tình huống khó xử trong điều trị-đánh giá lâm sàng. Eur Geriatr Med. 2023;14(4):683-696.
24. Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, và cộng sự. Điểm số mới thân thiện với người dùng (HAS-BLED) để đánh giá nguy cơ chảy máu nặng trong 1 năm ở bệnh nhân rung nhĩ: Khảo sát tim Euro. Ngực. 2010;138(5):1093-1100.
25. O'Brien EC, Simon DN, Thomas LE, và cộng sự. Điểm chảy máu ORBIT: điểm đầu giường đơn giản để đánh giá nguy cơ chảy máu trong rung nhĩ. Trái tim Châu Âu J. 2015;36(46):3258-3264.
26. Lực lượng Đặc nhiệm Dịch vụ Phòng ngừa Hoa Kỳ. Sử dụng Aspirin để ngăn ngừa bệnh tim mạch: thuốc phòng ngừa. Ngày 26 tháng 4 năm 2022. www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/recommendation/aspirin-to-prevent-cardiovascular-disease-preventive-medication. Accessed November 5, 2023.
27. Thông tin kê đơn của Eliquis (viên apixaban). Princeton, NJ: Bristol-Myers Squibb và New York, NY: Phòng thí nghiệm Pfizer, tháng 9 năm 2021.
28. Thông tin kê đơn Savaysa (edoxaban tosylate). Basking Ridge, NJ: Daiichi-Sankyo; Tháng 10 năm 2023.
|29. Thông tin kê đơn Xarelto (rivaroxaban). Titusville, NJ: Công ty Dược phẩm Janssen; Tháng 11 năm 2023.
30. Thông tin kê đơn Pradaxa (dabigatran etexilate mesylate). Ridgefield, CT: Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc. Tháng 11 năm 2023.
31. Joglar JA, Chung MK, Armbruster AL, và cộng sự. Hướng dẫn chẩn đoán và quản lý rung tâm nhĩ của ACC/AHA/ACCP/HRS năm 2023: báo cáo của Đại học Tim mạch Hoa Kỳ/Ủy ban hỗn hợp Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ về Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng. Vòng tuần hoàn. 2023.
32. Hội đồng chuyên gia cập nhật tiêu chí về bia của Hiệp hội Lão khoa Hoa Kỳ năm 2023. Hiệp hội Lão khoa Hoa Kỳ năm 2023 đã cập nhật Tiêu chí Bia AGS về việc sử dụng thuốc có thể không phù hợp ở người lớn tuổi. J Am Geriatr Soc. 2023;71(7):2052-2081.
33. Kleindorfer DO, Towfighi A, Chaturvedi S, et al. Hướng dẫn Phòng ngừa Đột quỵ ở Bệnh nhân Đột quỵ và Cơn thiếu máu não thoáng qua năm 2021: hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ/Hiệp hội Đột quỵ Hoa Kỳ. Đột quỵ . 2021;52(7):e364-e467. Lỗi trong: Đột quỵ. 2021;52(7):e483-e484.
34. Cole JW. Bệnh tắc nghẽn động mạch lớn. Liên tục (Minneapolis, MN) . 2017;23(1):133-157.
|35. Hart RG, Sharma M, Mundl H, và những người khác. Rivaroxaban để phòng ngừa đột quỵ sau đột quỵ do tắc mạch không xác định được nguồn gốc. N Engl J Med. 2018;378:2191-2201.
36. Điệner HC, Sacco RL, Easton JD, và cộng sự. Dabigatran để phòng ngừa đột quỵ sau đột quỵ do tắc mạch không xác định được nguồn gốc. N Engl J Med. 2019;380:1906-1917.
37. Poli S, Meissner C, Baezner HJ, và cộng sự. Các nhà nghiên cứu của ATTICUS, Apixaban để điều trị đột quỵ do tắc mạch không rõ nguồn gốc (ATTICUS) thử nghiệm ngẫu nhiên-cập nhật các đặc điểm của bệnh nhân và dòng thời gian nghiên cứu sau khi phân tích tạm thời. Trái tim Châu Âu J. 2021;42(Bổ sung 1):ehab724.2070.
38. Lâm sàng.gov. Bệnh tim AtRial và thuốc chống huyết khối trong phòng ngừa sau đột quỵ do tiền điện tử (ARCADIA), NCT03192215. https://clinicaltrials.gov/study/NCT03192215?tab=table. Accessed November 5, 2023.
39. Kitazono T, Toyoda K, Kitagawa K, và những người khác; Nhóm nghiên cứu PRASTRO-I. Hiệu quả và độ an toàn của prasugrel theo phân nhóm đột quỵ: phân tích phụ của thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng PRASTRO-I. J Huyết khối xơ vữa động mạch. 2021;28(2):169-180.
40. Johnston SC, Amarenco P, Albers GW, và cộng sự. Ban chỉ đạo SOCRATES và các nhà điều tra. Ticagrelor so với aspirin trong đột quỵ cấp tính hoặc cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua. N Engl J Med. 2016;375(1):35-43.
41. Điềner HC, Cunha L, Forbes C, et al. Nghiên cứu phòng ngừa đột quỵ ở Châu Âu. 2. Dipyridamole và axit acetylsalicylic trong phòng ngừa đột quỵ thứ phát. J Neurol Khoa học. 1996;143(1-2):1-13.
42. Halkes PH, van Gijn J, Kappelle LJ, và cộng sự. Nhóm nghiên cứu ESPRIT. Aspirin cộng với dipyridamole so với aspirin đơn thuần sau thiếu máu não cục bộ nguồn gốc động mạch (ESPRIT): thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng. Lancet . 2006;367(9523):1665-1673. Bị lỗi ở: Lancet. 2007;369(9558):274.
43. Sacco RL, Diener HC, Yusuf S, và cộng sự. Nhóm nghiên cứu PROFESS. Aspirin và dipyridamole phóng thích kéo dài so với clopidogrel trong điều trị đột quỵ tái phát. N Engl J Med. 2008;359(12):1238-1251.
44. Hawkes MA, Braksick SA, Zhang W, và cộng sự. Chúng ta có thể ngừng nói lắp khi đột quỵ không? Can thiệp ở 40 bệnh nhân bị khuyết tật cấp tính. J Neurol Khoa học. 2019;401:1-4.
45. McHutchison C, Blair GW, Appleton JP, và cộng sự. Cilostazol để phòng ngừa thứ phát đột quỵ và suy giảm nhận thức: tổng quan hệ thống và phân tích tổng hợp. Đột quỵ. 2020;51(8):2374-2385.
46. Hou X, Cen K, Cui Y, et al. Liệu pháp kháng tiểu cầu để phòng ngừa thứ phát đột quỵ lỗ khuyết: tổng quan hệ thống và phân tích tổng hợp mạng lưới. Dược phẩm Eur J Clinic. 2023;79(1):63-70.
47. Viện Rối loạn Thần kinh và Đột quỵ Quốc gia. Bệnh Moyamoya. www.ninds.nih.gov/health-information/disorders/moyamoya-disease. Accessed November 5, 2023.
48. Viện Rối loạn Thần kinh và Đột quỵ Quốc gia. Loạn sản sợi cơ. www.ninds.nih.gov/health-information/disorders/fibromuscular-dysplasia. Accessed November 5, 2023.
49. Park HK, Hồng KS. Mạng động mạch cảnh: nguyên nhân chưa được công nhận của đột quỵ do thiếu máu cục bộ. J Neurosonol Neuroimageg. 2018;10(2):100-105.
50. Bacchini M, Bonometti S, Del Zotti F, và cộng sự. Sàng lọc cơ hội cho bệnh rung nhĩ ở các hiệu thuốc: một nghiên cứu cắt ngang dựa trên dân số. Huyết áp cao Tim mạch Trước đó. 2019;26(4):339-344.
51. Chapman SA, St Hill CA, MM nhỏ, và cộng sự. Tuân thủ hướng dẫn điều trị: mối liên quan giữa phân tầng nguy cơ đột quỵ so sánh CHADS 2 và CHA 2 DS 2 -Mức điểm VASc và kê đơn warfarin cho bệnh nhân trưởng thành bị rung nhĩ. BMC Dịch vụ Y tế Res. 2017;17(1):127.
52. Hohmann C, Neumann-Haefelin T, Klotz JM, và cộng sự. Tuân thủ dùng thuốc xuất viện ở bệnh nhân đột quỵ do thiếu máu cục bộ: nghiên cứu 2 pha can thiệp, tiền cứu. Đột quỵ. 2013;44(2):522-524.
53. Tian L, Wu J, Qi Z, và cộng sự. Các vấn đề liên quan đến ma túy ở người già bị đột quỵ do thiếu máu cục bộ ở cộng đồng ở Trung Quốc. Adv Clinic Exp Med. 2023;32(4):423-432.
54. Chen Q, Jin Z, Zhang P, và cộng sự. Đặc điểm của các vấn đề liên quan đến thuốc ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cục bộ nhập viện ở Trung Quốc. Int J Clinic Pharm. 2020;42(4):1237-1241.
Nội dung trong bài viết này chỉ nhằm mục đích cung cấp thông tin. Nội dung không nhằm mục đích thay thế cho lời khuyên chuyên môn. Việc dựa vào bất kỳ thông tin nào được cung cấp trong bài viết này là rủi ro của riêng bạn.
Để bình luận về bài viết này, hãy liên hệ rdavidson@uspharmacist.com.
