Chủ YếU >> BỆNH TIM MẠCH >> Đánh giá tác nhân gây đột quỵ cấp tính

Đánh giá tác nhân gây đột quỵ cấp tính

US Pharm . 2022; 47 (10): HS-10-HS-13.





TRỪU TƯỢNG: Để đánh giá mức độ an toàn, thời gian và tiết kiệm chi phí liên quan đến việc sử dụng tenecteplase so với alteplase trong điều trị đột quỵ do thiếu máu cục bộ cấp tính, một đánh giá biểu đồ hồi cứu đơn trung tâm đã được thực hiện ở những bệnh nhân trưởng thành được sử dụng tenecteplase hoặc alteplase để điều trị thiếu máu cục bộ cấp tính đột quỵ tại Bệnh viện CHI Memorial. Sáu tháng dữ liệu alteplase được so sánh với 6 tháng dữ liệu tenecteplase, và điểm cuối chính là tiết kiệm chi phí và thời gian từ cửa đến kim trung bình. Năm mươi bốn bệnh nhân được đưa vào phân tích này; 26 nhận được alteplase và 28 nhận được tenecteplase. Thời gian sử dụng kim tiêm giảm từ 56 phút với alteplase xuống còn 36 phút với tenecteplase, và hơn 50.000 đô la được tiết kiệm trong 6 tháng bằng cách chuyển sang tenecteplase. Ngoài ra, thời gian từ cửa đến cửa giảm từ 124 phút với alteplase xuống 62 phút với tenecteplase. Đánh giá này đã chứng minh rằng thay thế tenecteplase cho alteplase để điều trị đột quỵ do thiếu máu cục bộ cấp tính giúp cải thiện thời gian dùng kim tiêm và là một giải pháp thay thế hiệu quả về chi phí.



Đột quỵ do thiếu máu cục bộ là loại đột quỵ phổ biến nhất xảy ra khi các mạch máu não bị thu hẹp hoặc tắc nghẽn, cuối cùng dẫn đến lưu lượng máu đến não bị giảm nghiêm trọng. Khi lưu lượng máu đến não bị gián đoạn, nó sẽ lấy đi lượng oxy và chất dinh dưỡng cần thiết cho não và dẫn đến cái chết của các tế bào não trong vòng vài phút. 1 Vì lý do này, điều cần thiết là phải khôi phục lưu lượng máu đến các vùng não bị thiếu máu cục bộ càng nhanh càng tốt.

Alteplase hiện là thuốc tiêu sợi huyết duy nhất được FDA chấp thuận cho đột quỵ do thiếu máu cục bộ cấp tính. Liều dùng là 0,9 mg / kg (tối đa 90 mg), với 10% liều tiêm tĩnh mạch trong 1 phút và 90% liều lượng truyền liên tục trong 1 giờ. Có bằng chứng mạnh mẽ cho thấy tenecteplase IV có kết quả an toàn và hiệu quả tương tự so với alteplase trong điều trị đột quỵ do thiếu máu cục bộ cấp tính. 2-6 Tenecteplase là một biến thể của alteplase với một số thay đổi cấu trúc làm tăng độ đặc hiệu của fibrin và thời gian bán thải dài hơn, cho phép thuận tiện khi dùng một liều bolus duy nhất (0,25 mg / kg dùng trong 5 giây; liều tối đa 25 mg để điều trị của đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính). 7.8 Ngoài ra, tenecteplase hiện có giá thấp hơn đáng kể so với alteplase. Mặc dù tenecteplase hiện không được FDA chấp thuận để điều trị đột quỵ do thiếu máu cục bộ cấp tính, Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ năm 2019 cập nhật Hướng dẫn quản lý sớm đột quỵ do thiếu máu cục bộ cấp tính khuyến nghị xem xét việc sử dụng tenecteplase thay vì alteplase. 9

Bệnh viện CHI Memorial bắt đầu sử dụng tenecteplase làm thuốc tiêu huyết khối IV độc quyền để điều trị đột quỵ do thiếu máu cục bộ cấp tính vào tháng 7 năm 2021. Mục tiêu của đánh giá này là đánh giá mức độ an toàn, thời gian và tiết kiệm chi phí liên quan đến việc sử dụng tenecteplase để điều trị đột quỵ do thiếu máu cục bộ cấp tính so với với alteplase tại Bệnh viện CHI Memorial.



Phương pháp

Thiết kế Đánh giá và Lựa chọn Bệnh nhân

Đây là một bài đánh giá biểu đồ hồi cứu, đơn trung tâm. Nó được hoàn thành tại Bệnh viện CHI Memorial, một bệnh viện cộng đồng có 423 giường gồm ba cơ sở ở Tennessee và Georgia: Chattanooga, Hixson và Georgia. CHI Memorial là một phần của Bộ phận Đông Nam của CommonSpirit Health, một trong những hệ thống y tế phi lợi nhuận lớn nhất quốc gia với hơn 140 bệnh viện. Bệnh nhân đủ điều kiện để đưa vào nếu họ từ 18 tuổi trở lên, được chẩn đoán là đột quỵ do thiếu máu cục bộ cấp tính và đã nhận được alteplase hoặc tenecteplase. Bệnh nhân bị loại trừ nếu họ có tiền sử dị ứng thuốc với alteplase hoặc tenecteplase. Đánh giá này đã được phê duyệt thông qua sự từ bỏ sự đồng ý của Hội đồng xét duyệt thể chế của Viện nghiên cứu sức khỏe CommonSpirit.





Thu thập dữ liệu và phân tích thống kê

Dữ liệu được thu thập từ hồ sơ sức khỏe điện tử (EHR) cho những bệnh nhân được sử dụng alteplase hoặc tenecteplase để điều trị đột quỵ do thiếu máu cục bộ cấp tính vào năm 2021. Dữ liệu alteplase 6 tháng (từ tháng 1 năm 2021 đến tháng 6 năm 2021) được so sánh với 6 tháng dữ liệu tenecteplase (Tháng 7 năm 2021 - tháng 12 năm 2021). Dữ liệu phân loại được đánh giá bằng phép thử chính xác của Fisher, trong khi dữ liệu liên tục được đánh giá bằng phép thử Mann-Whitney U. Mức alpha 0,05 được sử dụng cho ý nghĩa thống kê.



Các biện pháp kết quả

Các điểm cuối chính trong đánh giá này là tiết kiệm chi phí và thời gian từ cửa đến kim trung bình. Thời gian từ cửa đến kim tiêm được định nghĩa là thời gian từ khi bệnh nhân đến khoa cấp cứu (ED) và dùng thuốc tiêu huyết khối. Các tiêu chí phụ được đánh giá bao gồm thời gian nhập viện trung bình, thời gian đưa đến kim tiêm trung bình khi có mặt dược sĩ, thời gian lưu trú trung bình, số lần xuất huyết nội sọ tổng thể sau tiêu huyết khối (ICH), số lần ICH có triệu chứng sau tiêu huyết khối , và số lượng phản ứng quá mẫn và / hoặc phản vệ. Thời gian đưa vào cửa được xác định là thời gian từ khi bệnh nhân đến phòng RLCD cho đến khi bệnh nhân được chuyển đến cơ sở bên ngoài để phẫu thuật phẫu thuật cắt tắc mạch máu lớn bằng cơ học. Các cảnh báo đột quỵ trong nhà đã được loại trừ khỏi các phân tích sau: thời gian đến kim, thời gian từ cửa vào và thời gian lưu trú.



Kết quả

Đặc điểm cơ bản

Năm mươi bốn bệnh nhân được đưa vào đánh giá này; 26 nhận được alteplase và 28 nhận được tenecteplase. Các đặc điểm cơ bản tương tự nhau giữa các nhóm (xem BẢNG 1 ). Tuổi trung bình là 67,5 tuổi ở nhóm alteplase và 74 tuổi ở nhóm tenecteplase. Thang điểm cơ bản của Viện Y tế Quốc gia về Đột quỵ (NIHSS) là 4,5 ở nhóm alteplase và 5 ở nhóm tenecteplase. Điểm cơ sở Thang điểm Rankin đã sửa đổi (mRS) là 0 ở cả hai nhóm. Trong số những người được tiêm alteplase, bốn người bị tắc mạch máu lớn. Trong nhóm dùng tenecteplase, 5 bệnh nhân bị tắc mạch máu lớn. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê duy nhất về các đặc điểm cơ bản là giới tính: 65,4% bệnh nhân trong nhóm alteplase là nữ; tuy nhiên, chỉ có 28,6% trong nhóm tenecteplase là nữ ( P = 0,01).









Kết quả chính và phụ

Nhìn chung, thời gian từ kim đến kim trung bình giảm từ 56 phút với alteplase xuống 36 phút với tenecteplase ( P = .004). Thời gian từ cửa đến kim trung bình tại khuôn viên Chattanooga thấp hơn, với 52 phút với alteplase và 32 phút với tenecteplase ( P = .005). Khuôn viên trường Hixson giảm từ 57 phút với alteplase xuống 35 phút với tenecteplase ( P = .273). Cuối cùng, khuôn viên Georgia giảm từ 86 phút với alteplase xuống 55 phút với tenecteplase ( P = .655). Khoảng 50.000 đô la đã được tiết kiệm trong 6 tháng bằng cách chuyển sang tenecteplase. Ngoài ra, thời gian ra-vào trung bình giảm từ 124 phút với alteplase xuống 62 phút với tenecteplase ( P = .03).



Sự hiện diện của dược sĩ tại các cảnh báo đột quỵ trong khuôn viên Chattanooga đã giúp giảm thời gian đến kim tiêm từ 52 phút xuống 44 phút đối với việc sử dụng alteplase và từ 32 phút xuống còn 31 phút đối với việc sử dụng tenecteplase. Tuy nhiên, điều này không có ý nghĩa thống kê. Có hai ICH sau tan huyết khối, cả hai đều có triệu chứng, trong nhóm tenecteplase ( P = .49). Các kết cục phụ còn lại là tương tự giữa các nhóm, bao gồm thời gian lưu trú và số lần phản ứng quá mẫn và / hoặc phản vệ (xem BAN 2 ).



Thảo luận

Trong đánh giá biểu đồ hồi cứu này, sự cải thiện đáng kể về thời gian từ đầu đến kim đã được thực hiện bằng cách chuyển từ alteplase sang tenecteplase để điều trị đột quỵ do thiếu máu cục bộ cấp tính (xem HÌNH 1 ). Mặc dù các cơ sở của Hixson và Georgia đã trải qua những cải thiện về thời gian tính từ đầu đến kim, nhưng điều này không được coi là có ý nghĩa thống kê, có lẽ là do quy mô mẫu nhỏ hơn tại các cơ sở này (xem BÀN SỐ 3 ). Mặc dù nó không có ý nghĩa thống kê, nhưng sự hiện diện của dược sĩ trong một lần đánh mã đã cải thiện thời gian từ đầu đến kim. Giảm thời gian nhiều hơn được thấy với alteplase; tuy nhiên, điều này được mong đợi do sự dễ dàng pha trộn và sử dụng của tenecteplase so với alteplase. Tài liệu của dược sĩ trong EHR là dấu hiệu duy nhất để xác định xem chúng có xuất hiện tại thời điểm tiêm tan huyết khối IV hay không. Trong cả hai nhóm điều trị, trung bình, dược sĩ chỉ có mặt ở 45% các trường hợp cảnh báo đột quỵ. Tuy nhiên, việc thiếu tài liệu có thể đóng một vai trò trong phát hiện này. Dược sĩ ED có trách nhiệm phản ứng với các đột quỵ mã. Điều quan trọng cần lưu ý là các dược sĩ chỉ cung cấp dịch vụ ED tại khuôn viên Chattanooga từ 12 giờ đêm đến 10 giờ tối. Không có sự bảo hiểm của nhân viên dược sĩ ED tại các cơ sở của Hixson hoặc Georgia.











Ngoài việc cải thiện thời gian từ đầu đến kim, việc chuyển từ alteplase sang tenecteplase để điều trị đột quỵ do thiếu máu cục bộ cấp tính đã giảm thời gian từ cửa đến kim xuống 50%. Có sự gia tăng nhẹ ICH ở những bệnh nhân được dùng tenecteplase. Mặc dù nó được thiết lập là không có ý nghĩa thống kê, ý nghĩa lâm sàng của điều đó không thể được xác định do kích thước mẫu của tổng quan này thấp.



Kết quả đánh giá này đã chứng minh rằng tenecteplase là một giải pháp thay thế hiệu quả hơn về chi phí. Một lọ alteplase 100 mg có giá CHI Memorial cao hơn 31% so với lọ tenecteplase 50 mg. Bằng cách chuyển sang tenecteplase, đã tiết kiệm được hơn 50.000 đô la trong khoảng thời gian 6 tháng (tiết kiệm hàng năm dự kiến ​​trên 100.000 đô la). Đáng chú ý, vào tháng 4 năm 2022, giá tenecteplase tăng 3% trên mỗi lọ 50 mg. Tuy nhiên, sự thay đổi này không được phản ánh trong các tính toán tiết kiệm do giá tăng sau khi dữ liệu được phân tích.



Có một số hạn chế trong đánh giá này. Đầu tiên, đây là một đánh giá biểu đồ hồi cứu. Ngoài ra, dữ liệu bị giới hạn trong những gì được ghi lại trong EHR. Cuối cùng, sự sụt giảm số lượng đột quỵ trên toàn cầu do đại dịch COVID-19. 10 Nghiên cứu này ban đầu cố gắng đánh giá sự khác biệt về điểm số mRS trong 30 ngày giữa bệnh nhân alteplase và tenecteplase, nhưng việc theo dõi ngoại trú kém đã ngăn cản việc thu thập và phân tích dữ liệu chính xác.

Trong tương lai, chương trình giáo dục về tầm quan trọng của thời gian nhanh chóng đến từng kim sẽ được cung cấp tại tất cả các trường, đặc biệt là Hixson và Georgia. Ngoài ra, một sự thay đổi về trách nhiệm quy trình làm việc sẽ được thực hiện để cho phép các dược sĩ phản ứng với các mã vạch trước khi bắt đầu ca làm việc của dược sĩ ED. Trong tương lai gần, cơ sở Chattanooga sẽ bắt đầu thực hiện phẫu thuật lấy huyết khối cơ học 24 giờ một ngày. Do đó, việc chăm sóc đột quỵ sẽ không còn bị trì hoãn bằng cách tạo điều kiện thuận lợi cho việc vận chuyển bệnh nhân bị tắc mạch lớn đến cơ sở bên ngoài để điều trị nội mạch bổ sung.

Sự kết luận

Bệnh viện CHI Memorial bắt đầu sử dụng tenecteplase làm thuốc tiêu huyết khối IV độc quyền để điều trị đột quỵ do thiếu máu cục bộ cấp tính vào tháng 7 năm 2021 sau khi đánh giá toàn diện dữ liệu ủng hộ tenecteplase như một giải pháp thay thế an toàn và hiệu quả cho alteplase. Tenecteplase làm tăng tính đặc hiệu của fibrin và thời gian bán thải dài hơn, do đó ít có khả năng chảy máu hơn và thuận tiện khi dùng một liều bolus duy nhất. Các yêu cầu chuẩn bị đơn giản hơn cho phép sử dụng thuốc nhanh hơn, ít có khả năng xảy ra sai sót hơn trong việc dùng thuốc và giảm thời gian và nguồn lực của nhân viên ED. Hơn nữa, dữ liệu trong đánh giá này đã chứng minh rằng thay thế tenecteplase cho alteplase để điều trị đột quỵ do thiếu máu cục bộ cấp tính là một giải pháp thay thế hiệu quả về chi phí và cải thiện thời gian dùng kim tiêm.





NGƯỜI GIỚI THIỆU

1. Phòng khám Mayo. Đột quỵ – Symwptoms & Nguyên nhân. Truy cập ngày 5 tháng 10 năm 2021. www.mayoclinic.org/diseases-conditions/stroke/symptoms-causes/syc-20350113.
2. Campbell BC, Mitchell PJ, Churilov L, et al. Tenecteplase so với alteplase trước khi phẫu thuật cắt huyết khối nội mạch (EXTEND-IA TNK): một nghiên cứu đa trung tâm, ngẫu nhiên, có đối chứng. Int J Stroke . 2018; 13 (3): 328-334.
3. Coutts SB, Dubuc V, Mandzia J, et al. Đánh giá chất hoạt hóa plasminogen loại mô tenecteplase cho đột quỵ thiếu máu cục bộ nhỏ với tắc mạch đã được chứng minh. Đột quỵ . 2015; 46 (3): 769-774,4. Huang X, Cheripelli BK, Lloyd SM, et al. Alteplase so với tenecteplase để làm tan huyết khối sau đột quỵ do thiếu máu cục bộ (ATTEST): nghiên cứu điểm cuối bị mù, ngẫu nhiên, nhãn mở, pha 2. Lancet Neurol . 2015; 14 (4): 368-376.
5. Logallo N, Novotny V, Assmus J, et al. Tenecteplase so với alteplase để xử trí đột quỵ do thiếu máu cục bộ cấp tính (NOR-TEST): thử nghiệm giai đoạn 3, ngẫu nhiên, nhãn mở, điểm cuối bị mù. Lancet Neurol . 2017; 16 (10): 781-788.
6. Thelengana A, Radhakrishnan DM, Prasad M, et al. Tenecteplase so với alteplase trong đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính: tổng quan hệ thống và phân tích tổng hợp. Acta Neurol Belg . Tháng 9 năm 2019; 119 (3): 359-367. Epub 2018 ngày 4 tháng 5. PMID: 29728903.
7. Zitek T, Ataya R, Brea I. Sử dụng tenecteplase cho đột quỵ cấp do thiếu máu cục bộ: kìm hãm là gì? Tây J khẩn cấp Med . Năm 2020; 21 (2): 199-202.
8. Liệu pháp tiêu sợi huyết Llevadot J. Bolus trong nhồi máu cơ tim cấp. Những người . Năm 2001, 286 (4): 442.
9. Quyền hạn WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al. Hướng dẫn xử trí sớm bệnh nhân bị đột quỵ do thiếu máu cục bộ cấp tính: Cập nhật 2019 Hướng dẫn quản lý sớm đột quỵ do thiếu máu cục bộ cấp tính năm 2018: Hướng dẫn dành cho các chuyên gia chăm sóc sức khỏe từ Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ / Hiệp hội Đột quỵ Hoa Kỳ. Đột quỵ. Tháng 12 năm 2019; 50 (12): e344-e418. Epub 2019 ngày 30 tháng 10. Erratum trong: Stroke. Tháng 12 năm 2019; 50 (12): e440-e441.
10. Nogueira RG, Qureshi MM, Abdalkader M, et al. Tác động toàn cầu của COVID-19 đối với chăm sóc đột quỵ và tiêu huyết khối qua đường tĩnh mạch. Thần kinh học . Năm 2021; 96 (23): e2824-e2838.



Nội dung trong bài viết này chỉ dành cho mục đích thông tin. Nội dung không nhằm mục đích thay thế cho lời khuyên chuyên nghiệp. Việc phụ thuộc vào bất kỳ thông tin nào được cung cấp trong bài viết này là hoàn toàn tự chịu rủi ro của bạn.